| 10101012 | Consulta em consultório (no horário normal ou preestabelecido) | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 10101020 | Consulta em domícilio | 3A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 10101039 | Consulta em pronto socorro | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 10101080 | Avaliação do médico geneticista | | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 10101136 | Consulta Saúde Ocupacional | | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 10101209 | Atividade educacional para Planejamento Familiar | | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 10101217 | Consulta de Aconselhamento para Planejamento Familiar | | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 10102019 | Visita hospitalar (paciente internado) | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 10102035 | Visita médica em domicílio | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 10102914 | Atendimento / Acompanhamento em Hospital-dia Psiquiátrico (com diretriz definida pela ANS - nº 109) | | SIM | SIM | Justificativa médica detalhada | | |
| 10103015 | Atendimento ao recém-nascido em berçário | 3C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 10103023 | Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de baixo risco) | 4C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 10103031 | Atendimento ao recém-nascido em sala de parto (parto normal ou operatório de alto risco) | 5B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 10104011 | Atendimento do intensivista diarista (por dia e por paciente) | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 10104020 | Atendimento médico do intensivista em UTI geral ou pediátrica (plantão de 12 horas - por paciente) | 3C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 10105034 | Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médico | 3C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 10105042 | Transporte extra-hospitalar terrestre de pacientes graves, por hora adicional - até o retorno do médico à base - acompanhamento médico | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 10105050 | Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, 1ª hora - a partir do deslocamento do médico - acompanhamento médico | 4A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 10105069 | Transporte extra-hospitalar aéreo ou aquático de pacientes graves, por hora adicional - acompanhamento médico | 2B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 10105077 | Acompanhamento médico para transporte intra-hospitalar de pacientes graves, com ventilação assistida, da UTI para o centro de diagnóstico | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 10106014 | Aconselhamento genético | 4A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 10106030 | Atendimento ao familiar do adolescente | 1C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 10106049 | Atendimento pediátrico a gestantes (3º trimestre) | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 10106065 | Exame de aptidão física e mental, ou em portadores de mobilidade reduzida, para fins de inscrição ou renovação de CNH (Carteira Nacional de Habilitação) | 2B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 10106073 | Junta Médica (três ou mais profissionais) - destina-se ao esclarecimento diagnóstico ou decisão de conduta em caso de difícil solução - por profissional | 3B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 10106090 | Junta Médica - pagamento de honorários médicos referente a 3ª opinião, conforme resolução Consu nº 8 | 11B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 10106103 | Perícia médica | | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 10106111 | Exame de aptidão física e mental para concessão de benefícios fiscais conferidos pelas Secretaria da Receita Federal e da Fazenda Estadual, a quem fazem jus portadores de mobilidade reduzida, com necessidade de adaptação veicular | 2B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 10106120 | Exame de aptidão física e mental para ratificação, quando a condição física e mental assim o requerer, dos exames realizados pelo órgão previdenciário, incluindo restrição ou liberação para a condução de veículo automotor | 2B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 10106138 | Prova de direção veicular em banca especial - Avaliação Clínica durante a prova de direção veicular procedida por dois médicos simultaneamente | 3B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 10106146 | Atendimento ambulatorial em puericultura (com diretriz clínica definida pela ANS - nº 2) | 3B | SIM | SIM | Justificativa médica detalhada | | |
| 10106162 | Atendimento para avaliação oftalmológica ao recém-nascido em berçário ou UTI | 3C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20101015 | Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante renal - por avaliação | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 20101023 | Analise da proporcionalidade cineantropometrica | 1A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 20101074 | Avaliação nutrológica (inclui consulta) | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 20101082 | Avaliação nutrológica pré e pós-cirurgia bariátrica (inclui consulta) | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 20101090 | Avaliação da composição corporal por antropometria (inclui consulta) | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 20101104 | Avaliacao da composicao corporal por bioimpedanciometria | 1B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 20101112 | Avaliacao da composicao corporal por pesagem hidrostatica | 1A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20101120 | Controle anti-doping (por periodo de 2 horas) - durante competicoes | 5A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20101139 | Controle anti-doping (por periodo de 2 horas) - fora das competicoes | 5A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20101155 | Prestacao de servicos em delegacoes ou competicoes esportivas | 6C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20101171 | Rejeição de enxerto renal - tratamento ambulatorial - avaliação clínica diária | 2C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 20101198 | Teste e adaptação de lente de contato (sessão) - binocular | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20101201 | Avaliação clínica e eletrônica de paciente portador de dispositivo cardíaco eletrônico implantável (marca-passo, estimulador multissítio/ressincronizador, desfibrilador ou monitor de eventos) | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 20101210 | Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de córnea -por avaliação do 11º ao 30º dia até 3 avaliações | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 20101228 | Acompanhamento clínico ambulatorial pós-transplante de medula óssea | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 20101236 | Avaliação geriátrica ampla - AGA (com diretriz clinica definida pela Ans - nº 1) | 3B | SIM | SIM | Justificativa detalhada e solicitação por médico especialista com título de Geriatria. | | |
| 20101244 | Avaliação e seleção para implante coclear unilateral | 3C | SIM | SIM | Relatorio Médico | | |
| 20101252 | Ativação do implante coclear unilateral | 4A | SIM | SIM | Relatorio Médico | | |
| 20101260 | Mapeamento e balanceamento dos eletrodos do implante coclear unilateral | 3C | SIM | SIM | Relatorio Médico | | |
| 20101279 | Potencial evocado eletricamente no sistema auditivo central | 3C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20101287 | Reflexo estapediano eliciado eletricamente unilateral | 1C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20101295 | Troca do processador de áudio do implante coclear unilateral | 4A | SIM | SIM | Relatorio Médico | | |
| 20101309 | Avaliação clínica pré coleta de líquor no teste de punção lombar única ou repetida – TAP test | 5A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20101317 | Avaliação clínica pós coleta de líquor no teste de punção lombar única ou repetida – TAP test | 5A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20101325 | Avaliação e diagnóstico de morte encefálica - exame clínico que confirme coma não perceptivo e ausência de função tronco encefálico | 5C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20101333 | Avaliação e diagnóstico de morte encefálica - teste de apneia que confirme ausência de movimentos respiratórios após estimulação máxima dos centros respiratórios | 3C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20101341 | Avaliação neurológica ampla - ANA | 3B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20101350 | Programação de dispositivos neurofuncionais | 4A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20101368 | Teste de provocação oral (TPO) com alimentos | 7A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20101376 | Teste cutâneo de puntura ou intradérmico com medicamentos (até 3 drogas) | 4A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20101384 | Teste de provocação com medicamentos via oral | 7A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20101392 | Teste de provocação com medicamentos via injetável | 7B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20101406 | Acompanhamento clínico ambulatorial pós-cirurgia fistulizante antoglaucomatosa - por avaliação do 11º ao 30º dia, até três avaliações | 2B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20101414 | Acompanhamento clínico ambulatorial do tabagista, por avaliação, do 1º ao 90º dia, até 7 avaliações clínicas | 2B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20101422 | Monoximetria não invasiva (Coex) | 1A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20101430 | Acompanhamento clínico ambulatorial do pós-operatório de cirurgia de catarata congênita ou glaucoma congênito, por avaliação do 11º ao 30º dias, até 3 avaliações, em consultório | 2B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20101449 | Acompanhamento clínico ambulatorial da retinopatia da prematuridade por avaliação do 1º ao 30º dia, até 5 avaliações, em consultório | 2B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20101457 | Acompanhamento clínico ambulatorial de uveítes anteriores agudas e/ou coriorrenites focais ou disseminadas em atividade por avaliação do 1º ao 30º dia, até 5 avaliações, em consultório | 2B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20102011 | Holter de 24 horas - 2 ou mais canais - analogico | 2A | SIM | SIM | | | |
| 20102020 | Holter de 24 horas - 3 canais - digital | 2A | SIM | SIM | | | |
| 20102038 | Monitorizacao ambulatorial da pressao arterial - MAPA (24 horas) (com diretriz definida pela ANS - nº 56) | 2A | SIM | SIM | | | |
| 20102062 | Monitor de eventos sintomáticos por 15 a 30 dias (LOOPER) | 2A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20102070 | Tilt Teste (com diretriz definida pela ANS - nº 67) | 4A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado descrevendo a necessidade de realização do Teste. Informar: histórico de Síncope Recorrente; Síncope de origem indetermidada; Doença Cardíaca conhecida ou suspeita; componente neurocardiogênico; uso de medicamentos; contínuos; Histórico Familiar. | | |
| 20102089 | Sistema Holter - 12 horas - 1 canal | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20102097 | Sistema Holter - 12 horas - 2 ou mais canais | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20102100 | Sistema Holter - 24 horas - 1 canal | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20102119 | Monitorizacao eletrocadriografica programada com transcrição - não continua | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20102127 | Holter 7 dias | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20102135 | Holter cerebral | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20102143 | Tilt teste com provas farmacológicas | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20102151 | Gestão de pacientes com apneia obstrutiva do sono elegíveis para tratamento com pressão positiva contínua em via aérea | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20102160 | Monitorização ambulatorial da pressão arterial de 5 dias - MAPA 5d | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20102178 | Monitorização contínua da insuficiência respiratória em pacientes com esclerose lateral amniotrófica (ELA) que necessitam de assitência ventilatória não-invasiva | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20103018 | Adaptação e treinamento de recursos ópticos para visão subnormal (por sessão) - binocular | 1B | SIM | SIM | | | |
| 20103026 | Amputação bilateral (preparação do coto) | 1C | SIM | SIM | | | |
| 20103034 | Amputação bilateral (treinamento protético) | 1C | SIM | SIM | | | |
| 20103042 | Amputação unilateral (preparação do coto) | 1B | SIM | SIM | | | |
| 20103050 | Amputação unilateral (treinamento protético) | 1B | SIM | SIM | | | |
| 20103069 | Assistência fisiátrica respiratória em pré e pós-operatório de condições cirúrgicas | 1B | SIM | SIM | | | |
| 20103077 | Ataxias | 1C | SIM | SIM | | | |
| 20103093 | Atendimento fisiátrico no pré e pós-operatório de pacientes para prevenção de sequelas | 1B | SIM | SIM | | | |
| 20103107 | Atendimento fisiátrico no pré e pós-parto | 1B | SIM | SIM | | | |
| 20103115 | Atividade reflexa ou aplicação de técnica cinesioterápica específica | 1B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20103123 | Atividades em escola de postura (máximo de 10 pessoas) - por sessão | 1C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20103131 | Biofeedback com EMG | 2C | SIM | SIM | | | |
| 20103140 | Bloqueio fenólico, alcoólico ou com toxina botulínica por segmento corporal (com diretriz definida pela ANS - nº 8) | 4A | SIM | SIM | Laudo de RM + justificativa contendo o estadiameto da doença e avaliação médica presencial quando solicitado. | | |
| 20103158 | Confecção de órteses em material termo-sensível (por unidade) | 1B | SIM | SIM | Relatório detalhado | | |
| 20103166 | Confecção de prótese imediata | 1C | SIM | SIM | Relatório detalhado | | |
| 20103174 | Confecção de prótese provisória | 1B | SIM | SIM | Relatório detalhado | | |
| 20103182 | Desvios posturais da coluna vertebral | 1B | SIM | SIM | | | |
| 20103190 | Disfunção vésico-uretral | 1B | SIM | SIM | | | |
| 20103204 | Distrofia simpático-reflexa | 1C | SIM | SIM | | | |
| 20103212 | Distúrbios circulatórios artério-venosos e linfáticos | 1B | SIM | SIM | | | |
| 20103220 | Doenças pulmonares atendidas em ambulatório | 1B | SIM | SIM | | | |
| 20103239 | Exercícios de ortóptica (por sessão) | 1A | SIM | SIM | | | |
| 20103247 | Exercícios para reabilitação do asmático (ERAC) - por sessão coletiva | 1A | SIM | SIM | | | |
| 20103255 | Exercícios para reabilitação do asmático (ERAI) - por sessão individual | 1B | SIM | SIM | | | |
| 20103263 | Hemiparesia | 2A | SIM | SIM | | | |
| 20103271 | Hemiplegia | 2A | SIM | SIM | | | |
| 20103280 | Hemiplegia e hemiparesia com afasia | 2A | SIM | SIM | | | |
| 20103298 | Hipo ou agenesia de membros | 1B | SIM | SIM | | | |
| 20103301 | Infiltração de ponto gatilho (por músculo) ou agulhamento seco (por músculo) | 3A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 20103310 | Lesão nervosa periférica afetando mais de um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras | 1C | SIM | SIM | | | |
| 20103328 | Lesão nervosa periférica afetando um nervo com alterações sensitivas e/ou motoras | 1C | SIM | SIM | | | |
| 20103336 | Manipulação vertebral | 2B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20103344 | Miopatias | 1C | SIM | SIM | | | |
| 20103360 | Paciente com D.P.O.C. em atendimento ambulatorial necessitando reeducação e reabilitação respiratória | 1C | SIM | SIM | | | |
| 20103379 | Paciente em pós-operatório de cirurgia cardíaca, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana | 1B | SIM | SIM | Justificativa Clinica | | |
| 20103387 | Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório de 8 a 24 semanas | 1B | SIM | SIM | | | |
| 20103395 | Pacientes com doença isquêmica do coração, atendido em ambulatório, até 8 semanas de programa | 1B | SIM | SIM | | | |
| 20103409 | Pacientes com doenças neuro-músculo-esqueléticas com envolvimento tegumentar | 1B | SIM | SIM | | | |
| 20103417 | Pacientes sem doença coronariana clinicamente manifesta, mas considerada de alto risco, atendido em ambulatório, duas a três vezes por semana | 1C | SIM | SIM | | | |
| 20103425 | Paralisia cerebral | 2A | SIM | SIM | | | |
| 20103433 | Paralisia cerebral com distúrbio de comunicação | 2A | SIM | SIM | | | |
| 20103441 | Paraparesia/tetraparesia | 1C | SIM | SIM | | | |
| 20103450 | Paraplegia e tetraplegia | 1C | SIM | SIM | | | |
| 20103468 | Parkinson | 2A | SIM | SIM | | | |
| 20103476 | Patologia neurológica com dependência de atividades da vida diária | 1C | SIM | SIM | | | |
| 20103484 | Patologia osteomioarticular em um membro | 1C | SIM | SIM | | | |
| 20103492 | Patologia osteomioarticular em dois ou mais membros | 2A | SIM | SIM | | | |
| 20103506 | Patologia osteomioarticular em um segmento da coluna | 1C | SIM | SIM | | | |
| 20103514 | Patologia osteomioarticular em diferentes segmentos da coluna | 2A | SIM | SIM | | | |
| 20103522 | Patologias osteomioarticulares com dependência de atividades da vida diária | 1C | SIM | SIM | | | |
| 20103530 | Recuperação funcional pós-operatória ou por imobilização da patologia vertebral | 1C | SIM | SIM | | | |
| 20103549 | Procedimentos mesoterápicos (por região anatômica) | 1C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20103557 | Procedimentos mesoterápicos com calcitonina (qualquer segmento) | 1C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20103565 | Processos inflamatórios pélvicos | 1B | SIM | SIM | | | |
| 20103573 | Programa de exercício supervisionado com obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão individual | 1A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20103581 | Programa de exercício supervisionado com obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão coletiva | 1A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20103590 | Programa de exercício supervisionado sem obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão individual | 1A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20103603 | Programa de exercício supervisionado sem obtenção de eletrocardiograma e/ou saturação de O2 - sessão coletiva | 1A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20103611 | Queimados - seguimento ambulatorial para prevenção de sequelas (por segmento) | 1C | SIM | SIM | | | |
| 20103620 | Reabilitação de paciente com endoprótese | 1B | SIM | SIM | | | |
| 20103638 | Reabilitação labiríntica (por sessão) | 1C | SIM | SIM | | | |
| 20103646 | Reabilitação perineal com biofeedback | 3C | SIM | SIM | Estudo urodinamico e relatorio medico detalhado | | |
| 20103654 | Recuperação funcional de distúrbios crânio-faciais | 1B | SIM | SIM | | | |
| 20103662 | Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando um membro | 1B | SIM | SIM | | | |
| 20103670 | Recuperação funcional pós-operatória ou pós-imobilização gessada de patologia osteomioarticular com complicações neurovasculares afetando mais de um membro | 1B | SIM | SIM | | | |
| 20103689 | Retardo do desenvolvimento psicomotor | 1B | SIM | SIM | | | |
| 20103697 | Sequelas de traumatismos torácicos e abdominais | 1B | SIM | SIM | | | |
| 20103700 | Sequelas em politraumatizados (em diferentes segmentos) | 1B | SIM | SIM | | | |
| 20103719 | Sinusites | 1B | SIM | SIM | | | |
| 20103727 | Reabilitação cardíaca supervisionada. Programa de 12 semanas. Duas a três sessões por semana (por sessão) | 1C | SIM | SIM | Justificativa Clinica | | |
| 20103743 | Exercícios de pleóptica | | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 20103751 | Leme, análise de marcha | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20104014 | Actinoterapia (por sessão) | 1A | SIM | SIM | | | |
| 20104022 | Aplicação de hipossensibilizante - em consultório (AHC) exclusive o alérgeno - planejamento técnico para | 1A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 20104049 | Cateterismo vesical em retenção urinária | 1C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 20104057 | Cauterização química vesical | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 20104065 | Cerumen - remoção (bilateral) | 1B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 20104073 | Crioterapia (grupo de até 5 lesões) | 2A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 20104081 | Curativos em geral com anestesia, exceto queimados | 1A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 20104090 | Curativo de extremidades de origem vascular | 2A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 20104103 | Curativos em geral sem anestesia, exceto queimados | 1A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 20104111 | Dilatação uretral (sessão) | 2C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 20104120 | Fototerapia com UVA (PUVA) (por sessão) | 1B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 20104138 | Imunoterapia específica - 30 dias - planejamento técnico | 2C | SIM | SIM | Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 20104146 | Imunoterapia inespecífica - 30 dias - planejamento técnico | 2C | SIM | SIM | Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 20104154 | Instilação vesical ou uretral | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 20104170 | Sessao de eletroconvulsoterapia (em sala com oximetro de pulso, monitor de ECG, EEG), sob anestesia | 3C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20104189 | Sessão de oxigenoterapia hiperbárica (por sessão de 2 horas) (com diretriz definida pela ANS nº 58) | 5B | SIM | SIM | Justificativa detalhada baseada na DUT. Fotos da lesão. | | |
| 20104197 | Sessao de psicoterapia de casal (médico) | 3A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20104200 | Sessao de psicoterapia de grupo (por paciente) (médico) (com diretriz definida pela ANS - nº 108) | 2A | SIM | SIM | Justificativa médica detalhada | | |
| 20104219 | Sessao de psicoterapia individual (médico) (com diretriz definida pela ANS - nº 108) | 2C | SIM | SIM | Justificativa médica detalhada | | |
| 20104227 | Sessao de psicoterapia infantil (médico) (com diretriz definida pela ANS, nº 108) | 2C | SIM | SIM | Justificativa médica detalhada | | |
| 20104235 | Terapia inalatória - por nebulização | 1A | SIM | SIM | | | |
| 20104243 | Terapia oncológica com altas doses - planejamento e 1º dia de tratamento | 7A | SIM | SIM | Formulário de quimioterapia e anátomo patológico | | |
| 20104251 | Terapia oncológica com altas doses - por dia subsequente de tratamento | 2C | SIM | SIM | Formulário de quimioterapia e anátomo patológico | | |
| 20104260 | Terapia oncológica com aplicação de medicamentos por via intracavitária ou intratecal - por procedimento | 4C | SIM | SIM | Formulário de quimioterapia e anátomo patológico | | |
| 20104278 | Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - planejamento e 1º dia de tratamento | 4B | SIM | SIM | Formulário de quimioterapia e anátomo patológico | | |
| 20104286 | Terapia oncológica com aplicação intra-arterial ou intravenosa de medicamentos em infusão de duração mínima de 6 horas - por dia subsequente de tratamento | 2A | SIM | SIM | Formulário de quimioterapia e anátomo patológico | | |
| 20104294 | Terapia oncológica - planejamento e 1º dia de tratamento | 4A | SIM | SIM | Formulário de quimioterapia e anátomo patológico | | |
| 20104308 | Terapia oncológica - por dia subsequente de tratamento | 1C | SIM | SIM | Formulário de quimioterapia e anátomo patológico | | |
| 20104316 | Curativo de ouvido (cada) | 1B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 20104324 | Curativo oftalmológico | 1B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 20104332 | Bota de Unna - confecção | | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 20104340 | Cateterismo de canais ejaculadores | 3A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20104359 | Massagem prostática | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20104367 | Pneumoperitônio (por sessão) | 2C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20104375 | Pneumotórax artificial | 3A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20104383 | Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - ambulatorial | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 20104391 | Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - ambulatorial (com diretriz definida pela ANS - nº 65) | 4C | SIM | SIM | Laudo de RM + história clínica baseada na DUT. Preenchimento do formulario elaborado pela Unimed Brasil. | | |
| 20104405 | Terapia fotodinâmica | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20104413 | Estimulação magnética transcraniana superficial (repetida) - EMT | 3C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20104421 | Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) ambulatorial (com diretriz definida pela ANS - nº 65) | 2B | SIM | SIM | Laudo de RM + história clínica baseada na DUT. Preenchimento do formulario elaborado pela Unimed Brasil. | | |
| 20104430 | Terapia antineoplásica oral para tratamento do câncer (com diretriz definida pela ANS - nº 64) | | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado descrevendo o tipo de neoplasia que se pretende tratar. Informar: esquemas terapeuticos já realizados; cirurgia(s) associada(s) a neoplasia que se pretende tratar. Laudo de exame de Anátomo Patológico indicando o diagnóstico atual da neoplasia. Laudo de exames de imagens "se houver". | | |
| 20104448 | Terapia por pressão negativa - ambulatorial (com diretriz definida pela ANS - nº 148) | 3C | SIM | SIM | Relatorio Médico e Classificação de Wagner conforme Diretriz de Utilização da ANS | | |
| 20104456 | Tratamento preventivo da migrânea crônica | 6C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20104464 | Terapia imunoprofilática com Palivizumabe para o vírus sincicial respiratório (VSR) (por sessão) - ambulatorial (com diretriz definida pela ANS - nº 124) | 2C | SIM | SIM | Justificativa médica detalhada | | |
| 20104472 | Terapia subcutânea com imunoglobulina humana policlonal | | SIM | SIM | Relatorio Médico | | |
| 20104480 | Terapia anti-reabsortiva óssea intravenosa - ambulatorial | | SIM | SIM | Relatorio Médico | | |
| 20104499 | Terapia biológica anti-reabsortiva óssea subcutânea - ambulatorial | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20104502 | Terapia anabólica óssea subcutânea - ambulatorial | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20104510 | Terapia imunobiológica intramuscular (por sessão) - ambulatorial (com diretriz definida pela ANS, nº 65) | | SIM | SIM | Relatorio Médico e preenchimento do formulario elaborado pela Unimed Brasil. | | |
| 20105010 | Pericia forense, por psiquiatria forense | 11B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20105029 | Pericia psiquiatrica administrativa | 8C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20105037 | Fornecimento de equipamentos coletores e adjuvantes para Colostomia, Ileostomia e Urostomia, sonda vesical de demora e coletor de urina (com protocolo de utilização definido pela ANS) | | SIM | SIM | Relatório médico informando data do ostomia e/ou do uso da sonda vesical de demora | | |
| 20105045 | Aplicação de medicação não coberta prescrita em consultório nos casos em que há autorização da Unimed Origem | | SIM | SIM | Relatório Médico | | |
| 20105053 | Antibiótico em regime de ambulatório e pronto atendimento quando autorizado pela Unimed Origem | | SIM | SIM | Justificativa Clinica | | |
| 20105851 | Conserto do processador de fala da prótese de implante coclear | | SIM | SIM | Relatório Médico | | |
| 20105860 | Substituição/troca do desumidificador da prótese de implante coclear | | SIM | SIM | Relatório Médico | | |
| 20105878 | Substituição/troca do gancho com microfone da prótese de implante coclear | | SIM | SIM | Relatório Médico | | |
| 20105886 | Substituição/troca do gancho da prótese de implante coclear | | SIM | SIM | Relatório Médico | | |
| 20105894 | Substituição/troca do carregador de bateria recarregável da prótese de implante coclear | | SIM | SIM | Relatório Médico | | |
| 20105908 | Substituição/troca do imã da antena da prótese de implante coclear | | SIM | SIM | Relatório Médico | | |
| 20105916 | Conserto do controle remoto da prótese de implante coclear | | SIM | SIM | Relatório Médico | | |
| 20105924 | Substituição/troca do controle remoto da prótese de implante coclear | | SIM | SIM | Relatório Médico | | |
| 20105932 | Substituição/troca das baterias recarregáveis da prótese de implante coclear | | SIM | SIM | Relatório Médico | | |
| 20105940 | Conserto da antena da prótese de implante coclear | | SIM | SIM | Relatório Médico | | |
| 20105959 | Substituição/troca da antena da prótese de implante coclear | | SIM | SIM | Relatório Médico | | |
| 20105967 | Conserto do compartimento/gaveta de baterias da prótese de implante coclear | | SIM | SIM | Relatório Médico | | |
| 20105975 | Substituição/troca do compartimento/gaveta de baterias da prótese de implante coclear | | SIM | SIM | Relatório Médico | | |
| 20105983 | Substituição/troca do cabo de conexão da prótese de implante coclear | | SIM | SIM | Relatório Médico | | |
| 20105991 | Manutenção da prótese de implante coclear | | SIM | SIM | Relatório Médico | | |
| 20106017 | Medicamentos para controle de efeitos adversos e adjuvantes relacionados a tratamentos antineoplásicos (com diretriz definida pela ANS - nº 54) | | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado descrevendo o tipo de neoplasia que o paciente é portador. Medicamento(s) antineoplasico(s) administrados. Laudo de exames: Hemograma recente (< 3 meses) | | |
| 20106025 | Terapia Oncológica para hormonioterápicos e bifosfonados | | SIM | SIM | Relatorio Médico | | |
| 20160917 | Terapia endovenosa, intra muscular ou subcutânea para medicamentos não imunobiológicos e não oncológicos que constam no Rol de coberturas obrigatórias | | SIM | SIM | Relatorio Médico | | |
| 20201010 | Acompanhamento clínico de transplante renal no período de internação do receptor e do doador (pós-operatório até 15 dias) | 14A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 20201028 | Acompanhamento peroperatorio | 2B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 20201036 | Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e em parto (primeira hora) | 3A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 20201044 | Assistencia cardiologica peroperatoria em cirurgia geral e em parto (horas suplementares) - maximo de 4 horas | 2A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 20201052 | Cardioversão elétrica eletiva (avaliação clínica, eletrocardiográfica, indispensável à desfibrilação) | 2C | SIM | SIM | | | |
| 20201060 | Rejeição de enxerto renal - tratamento internado - avaliação clínica diária - por visita | 2C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 20201079 | Transplante duplo rim-pancreas - acompanhamento clinico (pos operatorio ate 15 dias) | 14A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20201087 | Tratamento conservador de traumatismo cranioencefálico, hipertensão intracraniana e hemorragia (por dia) | 3C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 20201095 | Assistência cardiológica no pós-operatório de cirurgia cardíaca (após a alta da UTI) | 2A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 20201109 | Avaliação clínica diária enteral | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 20201117 | Avaliação clínica diária parenteral | 3A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 20201125 | Avaliação clínica diária parenteral e enteral | 3B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 20201133 | Acompanhamento médico na litotripsia extracorpórea | | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 20201150 | Acompanhamento clínico hospitalar do tabagista em síndrome de abstinência, por avaliação, com visitas pós internação e pré alta, limitada a 2 | 2B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20202016 | Cardiotocografia anteparto | | SIM | SIM | | | |
| 20202024 | Cardiotocografia intraparto (por hora) até 6 horas externa | | SIM | SIM | | | |
| 20202032 | Monitorização hemodinâmica invasiva (por 12 horas) | | SIM | SIM | | | |
| 20202040 | Monitorização neurofisiológica intra-operatória | | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 20202059 | Potencial evocado intra-operatorio - monitorizacao cirurgica (PE/IO) | | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 20202067 | Monitorização da pressão intracraniana (por dia) | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 20203012 | Assistência fisiátrica respiratória em paciente internado com ventilação mecânica | 1B | SIM | SIM | | | |
| 20203020 | Eletroestimulação do assoalho pélvico e/ou outra técnica de exercícios perineais | 1C | SIM | SIM | | | |
| 20203047 | Assistência fisiátrica respiratória em doente clínico internado | 1B | SIM | SIM | | | |
| 20203063 | Pacientes com doença isquêmica do coração, hospitalizado, até 8 semanas de programa | 1B | SIM | SIM | | | |
| 20203071 | Pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca, hospitalizado, até 8 semanas de programa | 1B | SIM | SIM | | | |
| 20204027 | Cardioversão elétrica de emergência | 2C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 20204035 | Cardioversão química de arritmia paroxística em emergência | 2C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 20204043 | Priapismo - tratamento não cirúrgico | 3A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 20204086 | Terapia oncológica com aplicação intra-arterial de medicamentos, em regime de aplicação peroperatória, por meio de cronoinfusor ou perfusor extra-corpórea | 8B | SIM | SIM | Formulário de quimioterapia e anátomo patológico | | |
| 20204159 | Pulsoterapia intravenosa (por sessão) - hospitalar | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 20204167 | Terapia imunobiológica intravenosa (por sessão) - hospitalar (com diretriz definida pela ANS - nº 65) | 4C | SIM | SIM | Laudo de RM + história clínica baseada na DUT. Preenchimento do protocolo elaborado pela Unimed Brasil. | | |
| 20204175 | Terapia imunobiológica subcutânea (por sessão) hospitalar (com diretriz definida pela ANS - nº 65) | 2B | SIM | SIM | Laudo de RM + história clínica baseada na DUT. Preenchimento do protocolo elaborado pela Unimed Brasil. | | |
| 20204183 | Terapia imunoprofilática com Palicizumabe para o vírus sincicial respiratório (VSR) (por sessão) - hospitalar (com diretriz definida pela ANS - nº 124) | 2C | SIM | SIM | Justificativa médica detalhada | | |
| 20204205 | Terapia anti-reabsortiva óssea intravenosa - hospitalar | | SIM | SIM | Relatorio Médico | | |
| 20204213 | Terapia biológica anti-reabsortiva óssea subcutânea - hospitalar | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20204221 | Terapia anabólica óssea subcutânea - hospitalar | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 20204230 | Terapia imunobiológica intramuscular (por sessão) - hospitalar (com diretriz definida pela ANS, nº 65) | | SIM | SIM | Relatorio Médico | | |
| 30101018 | Abrasão cirúrgica (por sessão) | 3C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30101026 | Alopecia parcial - exerese e sutura | 4C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30101034 | Alopecia parcial - rotacao de retalho | 5B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30101042 | Alopecia parcial - rotacao multipla de retalhos | 8C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30101050 | Apêndice pré-auricular - ressecção | 4A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30101069 | Autonomização de retalho - por estágio | 5B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30101077 | Biópsia de pele, tumores superficiais, tecido celular subcutâneo, linfonodo superficial, etc | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30101085 | Biópsia de unha | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30101093 | Calosidade e/ou mal perfurante - desbastamento (por lesão) | 1B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30101107 | Cauterização química (por grupo de até 5 lesões) | 2A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30101115 | Cirurgia da hidrosadenite (por região) | 5B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30101123 | Cirurgia micrográfica de Mohs | 5C | SIM | SIM | Justificativa Clínica rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30101140 | Correção cirúrgica de linfedema (por estágio) | 9C | SIM | SIM | Cópia do laudo da arteriografia ou venografia ou ultrassonografia e Relatório Médico Detalhado | | |
| 30101158 | Correção cirúrgica de sequelas de alopecia traumática com microenxertos pilosos (por região) | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 30101166 | Correção de deformidades nos membros com utilização de implantes | 9B | SIM | SIM | Justificativa Clínica rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30101174 | Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o emprego de expansores em retalhos musculares ou miocutâneos (por estágio) | 9B | SIM | SIM | Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico | | |
| 30101182 | Correção de deformidades por exérese de tumores, cicatrizes ou ferimentos, com o emprego de expansores de tecido, em retalhos cutâneos (por estágio) | 9B | SIM | SIM | Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico, avaliação médica presencial quando solicitado. | | |
| 30101190 | Correcao de lipodistrofia braquial, crural ou trocanteriana de membros superiores e inferiores | 9A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30101204 | Criocirurgia (nitrogênio líquido) de neoplasias cutâneas | 3B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30101212 | Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) ambulatorial | 1C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 30101220 | Curativo de queimaduras - por unidade topográfica (UT) hospitalar | 2C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 30101239 | Curativo especial sob anestesia - por unidade topográfica (UT) | 2C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 30101247 | Curetagem e eletrocoagulação de CA de pele (por lesão) | 3A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30101255 | Curetagem simples de lesões de pele (por grupo de até 5 lesões) | 2A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30101263 | Dermoabrasão de lesões cutâneas | 4C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30101271 | Dermolipectomia para correcao de abdomen em avental (com diretriz definida pela ANS - nº 18) | 9C | SIM | SIM | Justificativa com a comprovação de dermatite recorrente em função do abdome em avental e avaliação médica presencial quando solicitado.. | | |
| 30101280 | Desbridamento cirúrgico - por unidade topográfica (UT) | 3C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30101298 | Eletrocoagulação de lesões de pele e mucosas - com ou sem curetagem (por grupo de até 5 lesões) | 2C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30101301 | Enxerto cartilaginoso | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 30101310 | Enxerto composto | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 30101328 | Enxerto de mucosa | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 30101336 | Enxerto de pele (homoenxerto inclusive) | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 30101344 | Enxerto de pele múltiplo - por unidade topográfica (UT) | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 30101352 | Epilação por eletrólise (por sessão) | 2A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30101360 | Escalpo parcial - tratamento cirúrgico | 6A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30101379 | Escalpo total - tratamento cirúrgico | 9B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30101387 | Escarectomia descompressiva (pele e estruturas profundas) - por unidade topográfica (UT) | 3B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 30101395 | Esfoliacao quimica media (por sessao) | 3C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30101409 | Esfoliacao quimica profunda (por sessao) | 4A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30101417 | Esfoliacao quimica superficial (por sessao) | 3A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30101425 | Exérese de higroma cístico | 9A | SIM | SIM | Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico detalhado | | |
| 30101433 | Exérese de higroma cístico no RN e lactente | 11C | SIM | SIM | Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico detalhado | | |
| 30101441 | Exérese de lesão com auto-enxertia | 5C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 30101450 | Exérese e sutura de lesões (circulares ou não) com rotação de retalhos cutâneos | 5A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 30101468 | Exérese de lesão / tumor de pele e mucosas | 3C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30101476 | Exérese de tumor e rotação de retalho músculo-cutâneo | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 30101484 | Exérese de unha | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30101492 | Exérese e sutura simples de pequenas lesões (por grupo de até 5 lesões) | 3B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30101506 | Exerese tangencial (shaving) - (por grupo de ate 5 lesoes) | 2C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30101514 | Expansão tissular (por sessão) | 1C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30101522 | Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - excisão e retalhos cutâneos da região | 8B | SIM | SIM | Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico e avaliação médica presencial quando solicitado. | | |
| 30101530 | Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e emprego de retalhos cutâneos ou musculares cruzados (por estágio) | 9B | SIM | SIM | Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico | | |
| 30101549 | Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e retalhos cutâneos à distância | 9B | SIM | SIM | Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico e avaliação médica presencial quando solicitado. | | |
| 30101557 | Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalho fasciocutâneo ou axial | 9B | SIM | SIM | Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico e avaliação médica presencial quando solicitado. | | |
| 30101565 | Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos miocutâneos | 9A | SIM | SIM | Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico e avaliação médica presencial quando solicitado. | | |
| 30101573 | Extensos ferimentos, cicatrizes ou tumores - exérese e rotação de retalhos musculares | 9A | SIM | SIM | Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico e avaliação médica presencial quando solicitado. | | |
| 30101581 | Extensos ferimentos, cicatrizes, ou tumores - exérese e enxerto cutâneo | 8A | SIM | SIM | Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico e avaliação médica presencial quando solicitado. | | |
| 30101590 | Face - biópsia | 3B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30101603 | Ferimentos infectados e mordidas de animais (desbridamento) | 2B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30101611 | Incisão e drenagem de tenossinovites purulentas | 3B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30101620 | Incisão e drenagem de abscesso, hematoma ou panarício | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30101638 | Incisão e drenagem de flegmão | 3A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30101646 | Infiltração intralesional, cicatricial / hemangiomas - por sessão | 1C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30101654 | Lasercirurgia (por sessão) | 4B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30101662 | Matricectomia por dobra ungueal | 3A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 30101670 | Plástica em Z ou W | 4A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30101689 | Reconstrução com retalhos de gálea aponeurótica | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 30101697 | Retalho composto (incluindo cartilagem ou osso) | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e avaliação médica presencial quando solicitado. | | |
| 30101700 | Retalho local ou regional | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 30101719 | Retalho muscular ou miocutâneo | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 30101735 | Retirada de corpo estranho subcutâneo | 2C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30101743 | Retração cicatricial de axila - tratamento cirúrgico | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 30101751 | Retração cicatricial de zona de flexão e extensão de membros superiores e inferiores - tratamento cirúrgico | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 30101760 | Retração cicatricial do cotovelo - tratamento cirúrgico | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 30101778 | Retração de aponevrose palmar (Dupuytren) - tratamento cirúrgico | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 30101786 | Sutura de extensos ferimentos com ou sem desbridamento | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 30101794 | Sutura de pequenos ferimentos com ou sem desbridamento | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30101808 | Transecção de retalho | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 30101816 | Transferência intermediária de retalho | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 30101824 | Tratamento cirúrgico de bridas constrictivas | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 30101832 | Tratamento cirúrgico de grandes hemangiomas | 9C | SIM | SIM | Justificativa Clínica , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 30101840 | Tratamento da miiase furunculóide (por lesão) | 2C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30101859 | Tratamento de anomalias pilosas a laser/photoderm - por sessao | 2A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30101867 | Tratamento de escaras ou ulcerações com enxerto de pele | 9A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30101875 | Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos cutâneos locais | 9A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30101883 | Tratamento de escaras ou ulcerações com retalhos miocutâneos ou musculares | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 30101891 | Tratamento de fístula cutânea | 3B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30101905 | Tratamento de lesoes cutaneas e vasculares a laser/photoderm (por sessao) | 2A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30101913 | Tu partes moles - exérese | 4A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30101921 | Exérese e sutura de hemangioma, linfangioma ou nevus (por grupo de até 5 lesões) | 3B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30101930 | Abscesso de unha (drenagem) - tratamento cirúrgico | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30101948 | Cantoplastia ungueal | 3A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30101956 | Unha (enxerto) - tratamento cirúrgico | 2B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30101964 | Retalho expandido | | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30101972 | Abdominoplastia pós bariátrica (com diretriz definida pela ANS - nº 18) | 10A | SIM | SIM | Justificativa com a comprovação de dermatite recorrente em função do abdome em avental e avaliação médica presencial quando solicitado. | | |
| 30102014 | Terapia por pressão negativa - cirurgica (com diretriz definida pela ANS - nº 148) | 5A | SIM | SIM | Relatorio Médico e Classificação de Wagner conforme Diretriz de Utilização da ANS | | |
| 30201012 | Biopsia de labio (com diretriz definida pela ANS - nº 83) | 2B | SIM | SIM | Justificativa médica detalhada | | |
| 30201020 | Excisão com plástica de vermelhão | 5B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30201039 | Excisão com reconstrução à custa de retalhos | 7C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30201047 | Excisão com reconstrução total | 10B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30201055 | Excisão em cunha | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30201063 | Frenotomia labial | 2C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30201071 | Queiloplastia para fissura labial unilateral - por estágio | 9B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30201080 | Reconstrução de sulco gengivo-labial | 6A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30201098 | Reconstrução total do lábio | 10B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30201101 | Tratamento cirúrgico da macrostomia | 5B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30201110 | Tratamento cirúrgico da microstomia | 5B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30201128 | Reconstrução parcial do lábio | | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30202019 | Alongamento cirúrgico do palato mole | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30202027 | Biopsia de boca (com diretriz definida pela ANS - nº 81, 87 e 91 ) | 2B | SIM | SIM | Justificativa médica detalhada | | |
| 30202035 | Excisão de lesão maligna com reconstrução à custa de retalhos locais | 8B | SIM | SIM | Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico | | |
| 30202043 | Excisão de tumor de boca com mandibulectomia | 10A | SIM | SIM | Justificativa Clínica e anatomopatológico e/ou tomografia | | |
| 30202051 | Exérese de tumor e enxerto cutâneo ou mucoso (com diretriz definida pela ANS - nº 87 e 88) | 5B | SIM | SIM | Justificativa médica detalhada | | |
| 30202060 | Fístula orofacial - tratamento cirúrgico | 6A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30202078 | Glossectomia subtotal ou total, com ou sem mandibulectomia | 10A | SIM | SIM | Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico | | |
| 30202086 | Palato-queiloplastia unilateral | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e cópia de Laudo do exame de imagem diagnóstico (rx, tomo ou ultrassom) | | |
| 30202094 | Palatoplastia com enxerto ósseo | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, Laudo do exame de imagem diagnóstico (rx, tomo ou ultrasson) e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30202108 | Palatoplastia com retalho faríngeo | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, Laudo do exame de imagem diagnóstico (rx, tomo ou ultrasson). | | |
| 30202116 | Palatoplastia com retalho miomucoso | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, Laudo do exame de imagem diagnóstico (rx, tomo ou ultrasson). | | |
| 30202124 | Palatoplastia parcial | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, Laudo do exame de imagem diagnóstico (rx, tomo ou ultrasson). | | |
| 30202132 | Palatoplastia total | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, Laudo do exame de imagem diagnóstico (rx, tomo ou ultrasson) e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30202140 | Plástica do ducto parotídeo | 7A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30202159 | Laserterapia para tratamento da mucosite oral/orofaringe, por sessão (com diretriz definida pela ANS - nº 51) | | SIM | SIM | Laudo do anátomo patológico + história clínica. | | |
| 30203015 | Frenotomia lingual | 2C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30203023 | Tumor de língua - tratamento cirúrgico | 4C | SIM | SIM | Justificativa Clínica e/ou anatomopatológico | | |
| 30203031 | Biopsia de lingua (com diretriz definida pela ANS - nº 84) | 2B | SIM | SIM | Justificativa médica detalhada | | |
| 30204011 | Biópsia de glândula salivar (com diretriz definida pela ANS - nº 82) | 3B | SIM | SIM | Laudo da ultrassonografia | | |
| 30204020 | Excisão de glândula submandibular | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo do usom. | | |
| 30204038 | Exérese de rânula ou mucocele | 4A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30204046 | Parotidectomia parcial com conservação do nervo facial | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo do usom. | | |
| 30204054 | Parotidectomia total ampliada com ou sem reconstrução com retalhos locais | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo do usom. | | |
| 30204062 | Parotidectomia total com conservação do nervo facial | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e Laudo do usom e anatomopatológico. | | |
| 30204070 | Parotidectomia total com reconstrução do nervo facial | 11A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e Laudo do usom e anatomopatológico. | | |
| 30204089 | Parotidectomia total com sacrificio do nervo facial, sem reconstrução | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e Laudo do usom e anatomopatológico. | | |
| 30204097 | Plastia de ducto salivar ou exérese de cálculo ou de rânula salivar | 4A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo do usom. | | |
| 30204100 | Ressecção de tumor de glândula sublingual | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo do usom. | | |
| 30205018 | Abscesso faríngeo - qualquer área | 3B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30205026 | Adeno tonsilectomia - revisão cirúrgica | 5B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30205034 | Adeno-amigdalectomia | 7A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30205042 | Adenoidectomia | 5B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30205050 | Amigdalectomia das palatinas | 5B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30205069 | Amigdalectomia lingual | 5B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30205077 | Biópsia do cavum, orofaringe ou hipofaringe | 3B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30205085 | Cauterização (qualquer técnica) por sessão | 1C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30205093 | Corpo estranho de faringe - retirada em consultório | 3B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30205107 | Corpo estranho de faringe - retirada sob anestesia geral | 4A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30205115 | Criptólise amigdaliana | 4B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30205140 | Faringolaringectomia | 10C | SIM | SIM | Justificativa Clínica e/ou laringosCópia | | |
| 30205158 | Faringolaringoesofagectomia total | 12B | SIM | SIM | Justificativa Clínica e/ou laringosCópia | | |
| 30205166 | Ressecção de nasoangiofibroma | 9C | SIM | SIM | Justificativa Clínica e/ou laringosCópia | | |
| 30205174 | Ressecção de tumor de faringe (via bucal ou nasal) | 7C | SIM | SIM | Justificativa Clínica e/ou laringosCópia | | |
| 30205182 | Ressecção de tumor de faringe com acesso por faringotomia ou por retalho jugal | 8C | SIM | SIM | Justificativa Clínica e/ou laringosCópia | | |
| 30205190 | Ressecção de tumor de faringe com mandibulectomia | 9C | SIM | SIM | Justificativa Clínica e/ou laringosCópia | | |
| 30205204 | Ressecção de tumor de faringe por mandibulotomia | 10C | SIM | SIM | Justificativa Clínica e/ou laringosCópia | | |
| 30205212 | Ressecção de tumor de nasofaringe via endoscópica | 5B | SIM | SIM | Justificativa Clínica e/ou nasolaringoscopia | | |
| 30205220 | Tonsilectomia a laser | 4B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30205239 | Tumor de boca ou faringe - ressecção (com diretriz definida pela ANS - nº 87 e 88) | 7C | SIM | SIM | Justificativa médica detalhada | | |
| 30205247 | Uvulopalatofaringoplastia (qualquer técnica) | 9A | SIM | SIM | Justificativa Clínica e Nasofaringolaringoscopia flexível ou rígida | | |
| 30205263 | Uvulopalatofaringoplastia por radiofrequencia | 9A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30205271 | Adenoidectomia por videoendoscopia | 6B | SIM | SIM | Justificativa Clínica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30205280 | Resseccao de nasoangiofibroma por videoendoscopia | 11B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30206014 | Alargamento de traqueostomia | 4C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30206022 | Aritenoidectomia microcirúrgica | 6A | SIM | SIM | Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia | | |
| 30206030 | Aritenoidectomia ou aritenopexia via externa | 8A | SIM | SIM | Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia | | |
| 30206049 | Confecção de fístula tráqueo-esofágica para prótese fonatória com miotomia faríngea | 8A | SIM | SIM | Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia | | |
| 30206065 | Exérese de tumor por via endoscópica | 6A | SIM | SIM | Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia | | |
| 30206103 | Injeção intralaríngea de toxina botulínica | 4B | SIM | SIM | Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia | | |
| 30206120 | Laringectomia parcial | 9C | SIM | SIM | Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia | | |
| 30206138 | Laringectomia total | 10C | SIM | SIM | Relatorio Médico detalhado, Laudo da laringoscopia e/ou anatomopatológico e/ou tomografia. | | |
| 30206170 | Laringofissura (inclusive com cordectomia) | 7A | SIM | SIM | Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia | | |
| 30206200 | Laringotraqueoplastia | 9A | SIM | SIM | Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia | | |
| 30206219 | Microcirurgia com laser para remoção de lesões malignas | 6A | SIM | SIM | Relatorio Médico detalhado, Laudo da laringoscopia e/ou anatomopatológico e/ou tomografia. | | |
| 30206227 | Microcirurgia com uso de laser para ressecção de lesões benignas | 5B | SIM | SIM | Relatorio Médico detalhado, Laudo da laringoscopia e/ou anatomopatológico e/ou tomografia. | | |
| 30206235 | Microcirurgia para decorticação ou tratamento de edema de Reinke | 6A | SIM | SIM | Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia | | |
| 30206243 | Microcirurgia para remoção de cisto ou lesão intracordal | 6A | SIM | SIM | Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia | | |
| 30206251 | Microcirurgia para ressecção de papiloma | 6A | SIM | SIM | Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia | | |
| 30206260 | Microcirurgia para ressecção de pólipo, nódulo ou granuloma | 5B | SIM | SIM | Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia | | |
| 30206278 | Microcirurgia para tratamento de paralisia de prega vocal (inclui injeção de materiais) | 6A | SIM | SIM | Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia | | |
| 30206294 | Reconstrução para fonação após laringectomia | 5B | SIM | SIM | Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia | | |
| 30206308 | Tiroplastia tipo 1 com rotação de aritenóide | 8B | SIM | SIM | Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia | | |
| 30206316 | Tiroplastia tipo 1 simples | 6A | SIM | SIM | Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia | | |
| 30206324 | Tiroplastia tipo 2 ou 3 | 6A | SIM | SIM | Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia | | |
| 30206359 | Tratamento cirúrgico da estenose laringo-traqueal | 9A | SIM | SIM | Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia | | |
| 30206367 | Tratamento cirúrgico de trauma laríngeo (agudo) | 7C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30207010 | Redução de fratura do malar (sem fixação) | 6A | SIM | SIM | Justificativa Clínica, laudo da laringosCópia | | |
| 30207029 | Redução de fratura do malar (com fixação) | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30207037 | Redução de fratura de seio frontal (acesso frontal) | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30207045 | Redução de fratura de seio frontal (acesso coronal) | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30207061 | Fratura do arco zigomático - redução instrumental sem fixação | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx e/ou tomografia. | | |
| 30207070 | Fratura do arco zigomático - redução cirúrgica com fixação | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30207088 | Fratura simples de mandíbula com contenção e bloqueio intermaxilar eventual | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30207096 | Fratura simples de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30207100 | Fratura naso etmóido órbito-etmoidal | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30207118 | Fratura cominutiva de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e bloqueio intermaxilar eventual | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30207126 | Fraturas complexas de mandíbula - redução cirúrgica com fixação óssea e eventual bloqueio intermaxilar | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30207134 | Fraturas alveolares - fixação com aparelho e contenção | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, Laudo de rx panorâmico, cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30207142 | Fratura de maxila, tipo Lefort I e II - redução e aplicação de levantamento zigomático-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30207150 | Fratura de maxila, tipo Lefort III - redução e aplicação de levantamento crânio-maxilar com bloqueio intermaxilar eventual | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30207169 | Fratura Lefort I - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado,Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30207177 | Fratura Lefort II - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento e bloqueio intermaxilar eventual | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado,Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30207185 | Fratura Lefort III - fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio-maxilar e bloqueio intermaxilar eventual | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30207193 | Fraturas múltiplas de terço médio da face:fixação cirúrgica com síntese óssea, levantamento crânio maxilar e bloqueio intermaxilar | 10C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30207207 | Fraturas complexas do terço médio da face, fixação cirúrgica com síntese, levantamento crânio-maxilar, enxerto ósseo, halo craniano eventual | 10C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30207215 | Retirada dos meios de fixação (na face) | 3B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30207223 | Tratamento conservador de fratura de ossos | 4C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30207231 | Redução de luxação da ATM (com diretriz definida pela ANS - nº 96) | 4A | SIM | SIM | Laudo da tomografia e /ou radiografia/ história clínica | | |
| 30208017 | Artroplastia para luxação recidivante da articulação têmporo-mandibular | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico, cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30208025 | Osteoplastia para prognatismo, micrognatismo ou laterognatismo | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico, cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30208033 | Osteotomias alvéolo palatinas | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico, cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30208041 | Osteotomias segmentares da maxila ou malar (com diretriz definida pela ANS - nº 87 e 88) | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico, cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30208050 | Osteotomia tipo Lefort I | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico, cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30208068 | Osteotomia tipo Lefort II | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico, cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30208076 | Osteotomia tipo Lefort III - extracraniana | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico, cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30208084 | Osteotomia crânio-maxilares complexas | 10C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico, cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30208092 | Redução simples da luxação da articulação têmporo-mandibular com fixação intermaxilar | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico, cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30208106 | Reconstrução parcial da mandíbula com enxerto ósseo | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. | | |
| 30208114 | Reconstrução total de mandíbula com prótese e ou enxerto ósseo | 10C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico, cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30208122 | Tratamento cirúrgico de anquilose da articulação têmporo-mandibular | 10C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico, cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30208130 | Translocacao etmoido orbital para tratamento do hipertelorismo miocutaneo associado a expansor de tecido - por lado | 11A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30208149 | Tratamento cirúrgico ou artroplastia para luxação da articulação têmpero mandibular por artroscopia | | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico, cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30208157 | Osteotomia da mandíbula e/ou maxila com aplicação de osteodistrator (com diretriz definida pela ANS, nº 144) | | SIM | SIM | Relatorio Médico | | |
| 30209013 | Osteoplastias etmóido orbitais | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30209021 | Osteoplastias de mandíbula | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, Imagem e/ou laudo de rx panorâmico, cefalometria e/ou tomografia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30209030 | Osteoplastias do arco zigomático | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30209048 | Osteoplastias da órbita | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30209056 | Correção cirúrgica de depressão (afundamento) da região frontal | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30210011 | Hemiatrofia facial, correção com enxerto de gordura ou implante | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, Imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30210020 | Correção de tumores, cicatrizes ou ferimentos com o auxílio de expansores de tecidos - por estágio | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética, avaliação médica presencial quando solicitado. | | |
| 30210038 | Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral), sem neurotização | 9B | SIM | SIM | Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados e enmiografia | | |
| 30210046 | Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital), sem neurotização | 9B | SIM | SIM | Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados e enmiografia | | |
| 30210054 | Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região oral) com neurotização | 11C | SIM | SIM | Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados e enmiografia | | |
| 30210062 | Paralisia facial - reanimação com o músculo temporal (região orbital e oral) com neurotização | 11C | SIM | SIM | Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados e enmiografia | | |
| 30210070 | Reconstrução com retalhos axiais supra-orbitais e supratrocleares | 9A | SIM | SIM | Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 30210089 | Reconstrução com retalho axial da artéria temporal superficial | 9A | SIM | SIM | Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 30210097 | Reconstrução com retalhos em VY de pedículo subarterial | 9A | SIM | SIM | Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 30210100 | Reconstrução com rotação do músculo temporal | 9C | SIM | SIM | Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 30210119 | Exérese de tumor maligno de pele | 4A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. | | |
| 30210127 | Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. | | |
| 30211018 | Biopsia de mandibula (com diretriz definida pela ANS - nº 85) | 4A | SIM | SIM | Laudo da tomografia e /ou radiografia | | |
| 30211034 | Ressecção de tumor de mandíbula com desarticulação de ATM | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. | | |
| 30211042 | Hemimandibulectomia ou ressecção segmentar ou seccional da mandíbula | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. | | |
| 30211050 | Mandibulectomia total | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. | | |
| 30211069 | Mandibulectomia com ou sem esvaziamento orbitário e rinotomia lateral | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. | | |
| 30212014 | Cervicotomia exploradora | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. | | |
| 30212022 | Drenagem de abscesso cervical profundo | 6A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30212030 | Esvaziamento cervical radical (especificar o lado) | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. | | |
| 30212049 | Esvaziamento cervical radical ampliado | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. | | |
| 30212057 | Esvaziamento cervical seletivo (especificar o lado) | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. | | |
| 30212065 | Exérese de cisto branquial | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhadoLaudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. | | |
| 30212073 | Exérese de cisto tireoglosso | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhadoLaudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. | | |
| 30212081 | Exérese de tumor benigno, cisto ou fístula cervical | 7B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. | | |
| 30212090 | Linfadenectomia profunda | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. | | |
| 30212103 | Linfadenectomia superficial | 3B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. | | |
| 30212111 | Neuroblastoma cervical - exérese | 11A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, Laudo de anátomo patológico e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. | | |
| 30212120 | Punção-biópsia de pescoço | 2B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhadoLaudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. | | |
| 30212138 | Reconstrução de esôfago cervical | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhadoLaudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. | | |
| 30212146 | Ressecção de tumor de corpo carotídeo | 10C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhadoLaudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética. | | |
| 30212154 | Retração cicatricial cervical - por estágio | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e/ou laudo de usom | | |
| 30212162 | Retração cicatricial cervical com emprego de expansores de tecido - por estágio | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e/ou laudo de usom | | |
| 30212170 | Torcicolo congênito - tratamento cirúrgico | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e/ou laudo de usom | | |
| 30212189 | Tratamento cirúrgico da lipomatose cervical | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e/ou laudo de usom | | |
| 30212197 | Tratamento cirúrgico de fístula com retalho cutâneo | 5B | SIM | SIM | Justificativa clínica e/ou laudo de exame de imagem realizado | | |
| 30213010 | Biópsia de tireóide | 3A | SIM | SIM | Justificativa e/ou laudo de exame de usom | | |
| 30213029 | Bócio mergulhante: extirpação por acesso cérvico-torácico | 10B | SIM | SIM | Justificativa e/ou laudo de exame de usom | | |
| 30213037 | Istmectomia ou nodulectomia | 5B | SIM | SIM | Justificativa e/ou laudo de exame de usom | | |
| 30213045 | Tireoidectomia parcial | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e/ou laudo de usom e/ou apatológico | | |
| 30213053 | Tireoidectomia total | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e/ou laudo de usom e/ou apatológico | | |
| 30214017 | Biópsia de paratireóide | 7A | SIM | SIM | Justificativa e/ou laudo de exame de usom | | |
| 30214025 | Paratireoidectomia com toracotomia | 10B | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, laudo de usom e/ou apatológico | | |
| 30214033 | Reimplante de paratireóide previamente preservada | 5B | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, laudo de usom e/ou apatológico | | |
| 30214041 | Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo primário | 9A | SIM | SIM | Justificativa e/ou laudo de exame de usom | | |
| 30214050 | Tratamento cirúrgico do hiperparatireoidismo secundário | 10A | SIM | SIM | Justificativa e/ou laudo de exame de usom | | |
| 30214068 | Paratireoidectomia total com reimplante primário de paratireóide | 11B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30215013 | Cranioplastia | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30215021 | Craniotomia descompressiva | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30215030 | Craniotomia para tumores ósseos | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30215048 | Reconstrução craniana ou craniofacial | 11A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30215056 | Retirada de cranioplastia | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30215072 | Tratamento cirúrgico da craniossinostose | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30215080 | Tratamento cirúrgico da fratura do crânio - afundamento | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30215099 | Tratamento cirúrgico da osteomielite de crânio | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30301017 | Abscesso de pálpebra - drenagem | 2B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30301025 | Biópsia de pálpebra | 2B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30301033 | Blefarorrafia | 3B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30301041 | Calázio - exérese | 2B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30301050 | Cantoplastia lateral | 4B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30301068 | Cantoplastia medial | 4B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30301076 | Coloboma - com plastica (com diretriz definida pela ANS - nº 15) | 6C | SIM | SIM | Justificativa médica detalhada | | |
| 30301084 | Correção cirúrgica de ectrópio ou entrópio | 7A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30301092 | Correção de bolsas palpebrais - unilateral | 5B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30301106 | Dermatocalaze ou blefarocalaze exérese - unilateral | 7A | SIM | SIM | Justificativa Clínica e avaliação médica presencial quando solicitado. | | |
| 30301114 | Epicanto - correção cirúrgica - unilateral | 6B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30301122 | Epilação | 1C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30301130 | Epilação de cílios (diatermo-coagulação) | 3C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30301149 | Fissura palpebral - correção cirúrgica | 7A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30301157 | Lagoftalmo - correção cirúrgica | 6B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30301165 | Pálpebra - reconstrução parcial (com ou sem ressecção de tumor) | 6B | SIM | SIM | Justificativa Clínica e avaliação médica presencial quando solicitado. | | |
| 30301173 | Pálpebra - reconstrução total (com ou sem ressecção de tumor) - por estágio | 7A | SIM | SIM | Justificativa Clínica e avaliação médica presencial quando solicitado. | | |
| 30301181 | Ptose palpebral - correção cirúrgica - unilateral | 7A | SIM | SIM | Justificativa Clínica e avaliação médica presencial quando solicitado. | | |
| 30301190 | Ressecção de tumores palpebrais | 4B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30301203 | Retração palpebral - correção cirúrgica | 7A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30301211 | Simbléfaro com ou sem enxerto - correção cirúrgica | 6B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30301220 | Supercílio - reconstrução total | 7A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30301238 | Sutura de pálpebra | 3B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30301246 | Tarsorrafia | 4B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30301254 | Telecanto - correção cirúrgica - unilateral | 6B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30301262 | Triquíase com ou sem enxerto | 5B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30301270 | Xantelasma palpebral - exérese - unilateral | 4B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30302013 | Correção da enoftalmia | 8A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30302021 | Descompressão de órbita ou nervo ótico | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30302030 | Exenteração com osteotomia | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30302048 | Exenteração de órbita | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30302056 | Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pálpebra, cavidade orbitária e olhos | 11B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, CT, RNM) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30302064 | Fratura de órbita - redução cirúrgica | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, Tomografia Computadorizada) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30302072 | Fratura de órbita - redução cirúrgica e enxerto ósseo | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, Tomografia Computadorizada) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30302080 | Implante secundário de órbita | 5C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo ou imagem de exame realizado ( Rx, Tomografia Computadorizada) e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30302099 | Microcirurgia para tumores orbitários | 11B | SIM | SIM | Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética , opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30302102 | Reconstituição de paredes orbitárias | 9B | SIM | SIM | Relatório medico detalhado , laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética , opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30302110 | Reconstrução parcial da cavidade orbital - por estágio | 8C | SIM | SIM | Relatório medico detalhado , laudo de rx e/ou tomografia , opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30302129 | Reconstrução total da cavidade orbital - por estágio | 9B | SIM | SIM | Relatório medico detalhado , laudo de rx e/ou tomografia , opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30302137 | Tumor de órbita - exérese | 9C | SIM | SIM | Relatório medico detalhado , laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética , opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30303010 | Autotransplante conjuntival | 4B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30303028 | Biópsia de conjuntiva | 2A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30303036 | Enxerto de membrana amniotica | 3C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30303044 | Infiltração subconjuntival | 1B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30303052 | Plastica Conjuntiva | 4C | SIM | SIM | Justificativa Clinica | | |
| 30303060 | Pterígio - exérese | 3C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30303079 | Reconstituição de fundo de saco | 6B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30303087 | Sutura de conjuntiva | 3A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30303095 | Transplante de limbo | 7C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30303109 | Tumor de conjuntiva - exérese | 3C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30303117 | Crioterapia conjuntival | 5A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30303125 | Reconstrução de superfície ocular com membrana amniótica | 8C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30304016 | Cauterização de córnea | 2A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30304024 | Ceratectomia superficial - monocular | 3C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30304032 | Corpo estranho da córnea - retirada | 2A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30304040 | PTK ceratectomia fototerapêutica - monocular | 7C | SIM | SIM | Justificativa Clínica com cópia e laudo da biomicroscopia, ceratoscopia e paquimetria | | |
| 30304059 | Recobrimento conjuntival | 3C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30304067 | Sutura de córnea (com ou sem hérnia de íris) | 5C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30304075 | Tarsoconjuntivoceratoplastia | 7C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30304083 | Implante de anel intra-estromal (com diretriz definida pela ANS - nº 34) | 10C | SIM | SIM | Laudo de paquimetria, laudo de ceratoscopia e justificativa baseada na DUT. | | |
| 30304091 | Fotoablacao de superficie convencional - PRK (com diretriz definida pela ANS - nº 13) | 7C | SIM | SIM | Justificativa contendo grau de refração e informando há quanto tempo há estabilidade do mesmo + escala de Snellen | | |
| 30304105 | Delaminação corneana com fotoablação estromal - LASIK (com diretriz definida pela ANS - nº 13) | 9C | SIM | SIM | Justificativa contendo grau de refração e informando há quanto tempo há estabilidade do mesmo + escala de Snellen | | |
| 30304113 | Transplante lamelar anterior de córnea | 10C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30304121 | Transplante lamelar posterior de córnea | 11A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30304130 | Preparo da membrana amniótica para procedimentos oftalmológicos | 2A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30304148 | Planejamento personalizado da ablação refrativa com base na análise da frente de onda ocular total ou da córnea (monocular) | 8C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30304156 | Cross-linking (CXL) de colágeno corneano (com diretriz definida pela ANS - nº 121) | 10C | SIM | SIM | Justificativa médica detalhada | | |
| 30305012 | Paracentese da câmara anterior | 3A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30305020 | Reconstrução da câmara anterior | 9B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30305039 | Remoção de hifema | 7C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30305047 | Retirada de corpo estranho da câmara anterior | 7C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30306019 | Capsulotomia YAG ou cirúrgica | 5A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30306027 | Facectomia com lente intra-ocular com facoemulsificação | 10A | SIM | SIM | Justificativa Clínica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30306035 | Facectomia com lente intra-ocular sem facoemulsificação | 9B | SIM | SIM | Justificativa Clínica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30306043 | Facectomia sem implante | 7C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30306051 | Fixação iriana de lente intra-ocular | 7C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30306060 | Implante secundário / explante / fixação escleral ou iriana | 7C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30306078 | Remoção de pigmentos da lente intra-ocular com yag-laser | 5A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30306086 | Implante refrativo de lente intraocular fácica | 9A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30306116 | Reposicionamento de lentes intraoculares | 7A | SIM | SIM | Relatorio Médico | | |
| 30307015 | Biópsia de tumor via pars plana | 5A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30307023 | Biópsia de vítreo via pars plana | 3C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30307031 | Endolaser/Endodiatermia | 5A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30307040 | Implante de silicone intravítreo | 5A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30307058 | Infusão de perfluocarbono | 5A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30307066 | Membranectomia EPI ou sub-retiniana | 7C | SIM | SIM | Indicação clinica e retinografia ou OCT ou outros que comprove a realização | | |
| 30307074 | Retirada de corpo estranho do corpo vítreo | 7C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30307082 | Retirada de óleo de silicone via pars plana | 8C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30307090 | Troca fluido gasosa | 5A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30307104 | Vitrectomia a céu aberto - ceratoprótese | 10A | SIM | SIM | Indicação clinica e retinografia ou OCT ou outros que comprove a realização | | |
| 30307112 | Vitrectomia anterior | 7C | SIM | SIM | Indicação clinica e retinografia ou OCT ou outros que comprove a realização | | |
| 30307120 | Vitrectomia vias pars plana | 9C | SIM | SIM | Indicação clinica e retinografia ou OCT ou outros que comprove a realização | | |
| 30307139 | Infusão Intravítrea de medicamento anti-inflamatório | 7C | SIM | SIM | Indicação clinica e retinografia ou OCT ou outros que comprove a realização | | |
| 30307147 | Tratamento ocular quimioterápico com anti-angiogênico (por sessão) (com diretriz definida pela ANS - nº 74) | 7C | SIM | SIM | oct + história clínica | | |
| 30308011 | Biópsia de esclera | 3A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30308020 | Enxerto de esclera (qualquer técnica) | 9B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30308038 | Sutura de esclera | 7C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30308046 | Exérese de tumor de esclera | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30309018 | Enucleação ou evisceração com ou sem implante | 7C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30309026 | Injeção retrobulbar | 2A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30309034 | Reconstituição de globo ocular com lesão de estruturas intra-oculares | 9B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30310016 | Biópsia de íris e corpo ciliar | 4B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30310024 | Cicloterapia - qualquer técnica | 5A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30310032 | Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas | 8A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30310040 | Cirurgias fistulizantes antiglaucomatosas com ou sem implantes de drenagem | 8C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30310059 | Drenagem de descolamento de coróide | 5A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30310067 | Fototrabeculoplastia (laser) | 5A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30310075 | Goniotomia ou trabeculotomia | 9B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30310083 | Iridectomia (laser ou cirúrgica) | 5A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30310091 | Iridociclectomia | 9C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30310105 | Sinequiotomia (cirúrgica) | 5A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30310113 | Sinequiotomia (laser) | 5A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30310130 | Iridoplastia periférica a laser | 5A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30310148 | Sutura de íris - pupiloplastia | 10A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30310156 | Revisão de cirurgia fistulizante antiglaucomatosa | 6A | SIM | SIM | Relatorio Médico | | |
| 30311012 | Biópsia de músculos | 3A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30311020 | Cirurgia com sutura ajustável | 7C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30311039 | Estrabismo ciclo vertical/transposição - monocular - tratamento cirúrgico | 8A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30311047 | Estrabismo horizontal - monocular - tratamento ciúrgico | 7C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30311055 | Injeção de toxina botulínica - monocular | 3C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30311063 | Cirurgia de nistagmo | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30312019 | Aplicação de placa radiativa episcleral | 7C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30312027 | Biópsia de retina | 4B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30312035 | Exérese de tumor de coróide e/ou corpo ciliar | 9C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30312043 | Fotocoagulação (laser) - por sessão - monocular | 5A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30312051 | Infusao de gas expansor | 4B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30312060 | Pancrioterapia periférica | 7A | SIM | SIM | Indicação clinica e retinografia ou OCT ou outros que comprove a realização | | |
| 30312078 | Remoção de implante episcleral | 4B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30312086 | Retinopexia com introflexão escleral | 9B | SIM | SIM | Indicação clinica e retinografia ou OCT ou outros que comprove a realização | | |
| 30312094 | Retinopexia pneumática | 7A | SIM | SIM | Indicação clinica e retinografia ou OCT ou outros que comprove a realização | | |
| 30312108 | Retinopexia profilática (criopexia) | 4B | SIM | SIM | Indicação clinica e retinografia ou OCT ou outros que comprove a realização | | |
| 30312116 | Retinotomia relaxante | 5A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30312124 | Pantofotocoagulação na retinopatia da prematuridade – binocular (com diretriz definida pela ANS - nº 59) | 10C | SIM | SIM | Descrição do exame de oftalmoscopia indireta. | | |
| 30312132 | Implante Intravítreo de polímero farmacológico de liberação controlada (com diretriz definida pela ANS nº 46) | 9B | SIM | SIM | Laudo de OCT + história clínica. | | |
| 30312140 | Fármaco modulação com anti-angiogênico para retinopatia diabética e obstrução venosa retiniana (com diretriz clínica definida pela ANS - nº 74) | 7C | SIM | SIM | Relatorio medico, acuidade visual, imagem da OCT | | |
| 30312159 | Termoterapia transpupilar (com diretriz definida pela ANS - nº 66) | 9C | SIM | SIM | Laudo do mapeamento de retina + laudo de US + história clínica | | |
| 30313015 | Cirurgia da glândula lacrimal | 7A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30313023 | Dacriocistectomia - unilateral | 7A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30313031 | Dacriocistorrinostomia com ou sem intubação - unilateral | 8C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30313040 | Fechamento dos pontos lacrimais | 2A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30313058 | Reconstituição de vias lacrimais com silicone ou outro material | 7A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30313066 | Sondagem das vias lacrimais - com ou sem lavagem | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30313074 | Reconstituição de pontos lacrimais | | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30401011 | Biópsia de pavilhão auricular | 2B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30401020 | Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica pavilhão auricular (tempo facial) | 11B | SIM | SIM | Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 30401038 | Exérese de tumor com fechamento primário | 3C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30401046 | Outros defeitos congênitos que não a microtia | 9B | SIM | SIM | Justificativa Clínica e avaliação médica presencial quando solicitado. | | |
| 30401054 | Reconstrução de orelha - retoques | 5B | SIM | SIM | Justificativa Clínica e avaliação médica presencial quando solicitado. | | |
| 30401062 | Reconstrução de unidade anatômica do pavilhão auricular - por estágio | 9B | SIM | SIM | Justificativa Clínica e avaliação médica presencial quando solicitado. | | |
| 30401070 | Reconstrução total de orelha - único estágio | 8C | SIM | SIM | Justificativa Clínica e avaliação médica presencial quando solicitado. | | |
| 30401089 | Ressecção de tumor de pavilhão auricular, incluindo parte do osso temporal | 10A | SIM | SIM | Justificativa Clínica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30401097 | Ressecção subtotal ou total de orelha | 5B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30401100 | Tratamento cirúrgico de sinus pré-auricular | 5B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30402018 | Aspiração auricular | 1C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30402026 | Biópsia (orelha externa) | 3B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30402034 | Cisto pré-auricular (coloboma auris) - exérese-unilateral | 6B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30402042 | Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em consultório | 3B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30402050 | Corpos estranhos, pólipos ou biópsia - em hospital sob anestesia geral | 4A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30402069 | Estenose de conduto auditivo externo - correção | 8A | SIM | SIM | Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 30402077 | Furúnculo - drenagem (ouvido) | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30402085 | Pericondrite de pavilhão - tratamento cirúrgico com desbridamento | 5B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30402093 | Tumor benigno de conduto auditivo externo - exérese | 4A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30403014 | Cauterização de membrana timpânica | 1B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30403030 | Estapedectomia ou estapedotomia | 9B | SIM | SIM | Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 30403049 | Exploração e descompressão parcial do nervo facial intratemporal | 10A | SIM | SIM | Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 30403057 | Fístula perilinfática - fechamento cirúrgico | 6A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30403065 | Glomus jugular - ressecção | 11C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30403073 | Glomus timpânicus - ressecção | 9A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30403081 | Mastoidectomia simples ou radical modificada | 9B | SIM | SIM | Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 30403090 | Ouvido congênito - tratamento cirúrgico | 10A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30403103 | Paracentese do tímpano - miringotomia, unilateral - em consultório | 2A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30403111 | Tímpano-mastoidectomia | 10C | SIM | SIM | Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 30403120 | Timpanoplastia com reconstrução da cadeia ossicular | 9B | SIM | SIM | Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30403138 | Timpanoplastia tipo I - miringoplastia - unilateral | 8C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30403146 | Timpanotomia exploradora - unilateral | 4A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30403154 | Timpanotomia para tubo de ventilação - unilateral | 6C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30403162 | Paracentese do tímpano, unilateral, em hospital - anestesia geral | 4A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30404010 | Doença de Meniere - tratamento cirúrgico - descompressão do saco endolinfático ou "shunt" | 10B | SIM | SIM | Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 30404029 | Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do foramem estilo-mastóideo ao gânglio geniculado | 11A | SIM | SIM | Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 30404037 | Enxerto parcial intratemporal do nervo facial - do gânglio geniculado ao meato acústico interno | 11B | SIM | SIM | Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 30404045 | Enxerto total do nervo facial intratemporal | 11A | SIM | SIM | Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 30404053 | Exploração e descompressão total do nervo facial (transmastóideo, translabiríntico, fossa média) | 11B | SIM | SIM | Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 30404061 | Implante coclear (exceto a protese) (com diretriz definida pela ANS - nº 33) | 11A | SIM | SIM | Laudo de audiometria e justificativa baseada na DUT. | | |
| 30404070 | Injecao de drogas intratimpanicas | 1B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30404088 | Labirintectomia (membranosa ou óssea) - sem audição | 11A | SIM | SIM | Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 30404096 | Neurectomia vestibular para fossa média ou posterior | 11A | SIM | SIM | Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 30404100 | Neurectomia vestibular translabiríntica - sem audição | 11B | SIM | SIM | Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 30404126 | Ressecção do osso temporal | 11B | SIM | SIM | Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 30404134 | Tumor do nervo acústico - ressecção via translabiríntica ou fossa média | 11B | SIM | SIM | Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 30404142 | Doença de Meniere - tratamento cirúrgico com ultrassom | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30404150 | Procedimento cirúrgico de implante coclear unilateral (primeira implantação ou substituição) (com diretriz definida pela ANS - nº 33) | 13C | SIM | SIM | Laudo de audiometria | | |
| 30404169 | Substituição do imã do implante coclear unilateral | 9B | SIM | SIM | Relatorio Médico | | |
| 30404177 | Cirurgia para prótese auditiva percutânea ancorada no osso unilateral (primeira implantação ou substituição) (com diretriz definida pela ANS - nº 44) | 11A | SIM | SIM | Laudo de audiometria + laudo de RN e justificativa baseada na DUT. | | |
| 30404185 | Neurotelemetria transoperatória do implante coclear unilateral | 9B | SIM | SIM | Relatorio Médico | | |
| 30404223 | Troca de processador de fala | | SIM | SIM | Relatório Médico com descrição de defeito e/ou mal funcionamento e orçamento. | | |
| 30501016 | Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem | 3B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30501024 | Abscesso ou hematoma de septo nasal - drenagem sob anestesia geral | 4A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30501040 | Alongamento de columela | 7C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30501059 | Biópsia de nariz | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30501067 | Corneto inferior - cauterização linear - unilateral | 3B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30501075 | Corneto inferior - infiltração medicamentosa (unilateral) | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30501083 | Corpos estranhos - retirada em consultório (nariz) | 2C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30501091 | Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral / hospital (nariz) | 3C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30501113 | Epistaxe - cauterização (qualquer técnica) | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30501121 | Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 30501130 | Epistaxe - cauterização das artérias etmoidais com microscopia - unilateral | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 30501148 | Epistaxe - ligadura das artérias etmoidais - acesso transorbitário - unilateral | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 30501156 | Epistaxe - tamponamento antero-posterior | 4C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30501164 | Epistaxe - tamponamento anterior | 3B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30501172 | Epistaxe - tamponamento antero-posterior sob anestesia geral | 5B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30501180 | Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica (tempo facial) pirâmide nasal | 11B | SIM | SIM | Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 30501199 | Exérese de tumor nasal por via endoscopica | 5B | SIM | SIM | Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 30501202 | Fechamento de fístula liquórica transnasal | 8B | SIM | SIM | Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 30501210 | Fístula liquórica - tratamento cirúrgico endoscópico intranasal | 8B | SIM | SIM | Relatório medico detalhado , laudo de usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 30501229 | Fraturas dos ossos nasais - redução cirúrgica e gesso | 5B | SIM | SIM | Justificativa Clínica, imagem e/ou laudo de exame RX, Tomografia e OPME conforme Manual de Intercâmbio | | |
| 30501237 | Fraturas dos ossos nasais - redução incruenta e gesso | 5A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30501245 | Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal | 9A | SIM | SIM | Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. | | |
| 30501253 | Imperfuração coanal - correção cirúrgica transpalatina | 9A | SIM | SIM | Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. | | |
| 30501261 | Ozena - tratamento cirúrgico | 8A | SIM | SIM | Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Rx, Tomografia. | | |
| 30501270 | Perfuração do septo nasal - correção cirúrgica | 9A | SIM | SIM | Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Rx, Tomografia. | | |
| 30501288 | Polipectomia - unilateral (nariz) | 3C | SIM | SIM | Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. | | |
| 30501296 | Reconstrução de unidade anatômica do nariz - por estágio | 9B | SIM | SIM | Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância e avaliação médica presencial quando solicitado.. | | |
| 30501300 | Reconstrução total de nariz - por estágio | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância e avaliação médica presencial quando solicitado. | | |
| 30501318 | Ressecção de tumores malignos transnasais | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. | | |
| 30501326 | Rinectomia parcial | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. | | |
| 30501334 | Rinectomia total | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. | | |
| 30501342 | Rinoplastia reparadora | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância e avaliação médica presencial quando solicitado. | | |
| 30501350 | Rinosseptoplastia funcional | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância, avaliação médica presencial quando solicitado.. | | |
| 30501369 | Septoplastia (qualquer técnica sem vídeo) | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. | | |
| 30501377 | Sinéquia nasal - ressecção unilateral - qualquer técnica | 2B | SIM | SIM | Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. | | |
| 30501385 | Tratamento cirúrgico da atresia narinária | 6A | SIM | SIM | Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. | | |
| 30501393 | Tratamento cirúrgico de deformidade nasal congênita | 9B | SIM | SIM | Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. | | |
| 30501407 | Tratamento cirúrgico do rinofima | 5B | SIM | SIM | Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. | | |
| 30501415 | Tratamento cirúrgico reparador do nariz em sela | 9B | SIM | SIM | Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. | | |
| 30501423 | Tratamento de deformidade traumática nasal | 9A | SIM | SIM | Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. | | |
| 30501431 | Tumor intranasal - exérese por rinotomia lateral | 7A | SIM | SIM | Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. | | |
| 30501440 | Tumor intranasal - exérese por via transnasal | 6A | SIM | SIM | Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. | | |
| 30501458 | Turbinectomia ou turbinoplastia - unilateral | 3B | SIM | SIM | Justificativa Clínica, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância. | | |
| 30501466 | Turbinoplastia por radiofrequencia | 4C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30501474 | Corpos estranhos - retirada sob anestesia geral/hospital (nariz) - por videoendoscopia | 4A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância E OPME conforme Manual de Intercâmbio | | |
| 30501482 | Epistaxe - cauterização da artéria esfenopalatina com microscopia - unilateral por videoendoscopia | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância E OPME conforme Manual de Intercâmbio | | |
| 30501490 | Imperfuração coanal - correção cirúrgica intranasal por videoendoscopia | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, laudo de nasofibroscopia e/ou imagem e/ou laudo de exame Tomografia ou Ressonância E OPME conforme Manual de Intercâmbio | | |
| 30501504 | Ozena - tratamento cirurgico por videoendoscopia | 9C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30501512 | Perfuracao do septo nasal - correcao cirurgica por videoendoscopia | 10B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30501520 | Rinosseptoplastia funcional por videoendoscopia | 11B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30501539 | Septoplastia por videoendoscopia | 9A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30501547 | Fratura de osso próprio de nariz - tratamento conservador | | SIM | SIM | Justificativa Clínica e imagem e/ou laudo de RX | | |
| 30502012 | Angiofibroma - ressecção transmaxilar e/ou transpalatina | 9C | SIM | SIM | Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo de Tomografia | | |
| 30502020 | Antrostomia maxilar intranasal | 6A | SIM | SIM | Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo de Tomografia | | |
| 30502039 | Artéria maxilar interna - ligadura transmaxilar | 9A | SIM | SIM | Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo de Tomografia e ou Ressonância Magnética | | |
| 30502047 | Cisto naso-alveolar e globular - exérese | 5B | SIM | SIM | Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo de Tomografia e ou Ressonância Magnética | | |
| 30502063 | Descompressão transetmoidal do canal óptico | 10A | SIM | SIM | Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo de Tomografia e ou Ressonância Magnética | | |
| 30502071 | Etmoidectomia externa | 8A | SIM | SIM | Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou imagem ou laudo de Rx e/ou laudo de Tomografia | | |
| 30502080 | Etmoidectomia intranasal | 8A | SIM | SIM | Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou imagem ou laudo de Rx e/ou laudo de Tomografia | | |
| 30502098 | Exérese de tumor com abordagem craniofacial oncológica seios...(tempo facial) | 11B | SIM | SIM | Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo de Tomografia e ou Ressonância Magnética | | |
| 30502101 | Exérese de tumor de seios paranasais por via endoscopica | 5B | SIM | SIM | Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo de Tomografia e ou Ressonância Magnética | | |
| 30502110 | Fístula oro-antral - tratamento cirúrgico (com diretriz definida pela ANS - nº 98) | 8B | SIM | SIM | Laudo de exame de imagem/ tomografia e/ou justificattiva médica | | |
| 30502128 | Fístula oronasal - tratamento cirúrgico (com diretriz definida pela ANS - nº 98) | 8B | SIM | SIM | Laudo de exame de imagem/ tomografia e/ou justificattiva médica | | |
| 30502136 | Maxilectomia incluindo exenteração de órbita | 10A | SIM | SIM | Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo de Tomografia e ou Ressonância Magnética | | |
| 30502144 | Maxilectomia parcial | 8B | SIM | SIM | Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo de Tomografia e ou Ressonância Magnética | | |
| 30502152 | Maxilectomia total | 9C | SIM | SIM | Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo de Tomografia e ou Ressonância Magnética | | |
| 30502160 | Pólipo antro-coanal de Killiam - exérese | 6A | SIM | SIM | Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo de Tomografia e ou Ressonância Magnética | | |
| 30502179 | Punção maxilar transmeática ou via fossa canina | 3B | SIM | SIM | Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou laudo de Rx ou Tomografia | | |
| 30502187 | Ressecção de tumor benigno | 7C | SIM | SIM | Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo de Tomografia e ou Ressonância Magnética | | |
| 30502195 | Biópsia de seios paranasais - qualquer via | 4C | SIM | SIM | Relatorio medico detalhado, laudo de nasofribroscopia e/ou laudo de Tomografia e ou Ressonância Magnética | | |
| 30502209 | Sinusectomia maxilar - via endonasal | 8A | SIM | SIM | Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou laudo de Rx ou Tomografia | | |
| 30502217 | Sinusectomia frontal com retalho osteoplástico ou via coronal | 8B | SIM | SIM | Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou laudo de Rx ou Tomografia | | |
| 30502225 | Sinusectomia fronto-etmoidal por via externa | 8B | SIM | SIM | Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou laudo de Rx ou Tomografia | | |
| 30502233 | Sinusectomia maxilar - via oral (Caldwell-Luc) | 7C | SIM | SIM | Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou laudo de Rx ou Tomografia | | |
| 30502241 | Sinusectomia transmaxilar (Ermiro de Lima) | 8A | SIM | SIM | Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou laudo de Rx ou Tomografia | | |
| 30502250 | Sinusotomia esfenoidal | 8A | SIM | SIM | Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou laudo de Rx ou Tomografia | | |
| 30502268 | Sinusotomia frontal intranasal | 8A | SIM | SIM | Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou laudo de Rx ou Tomografia | | |
| 30502276 | Sinusotomia frontal via externa | 8B | SIM | SIM | Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou laudo de Rx ou Tomografia | | |
| 30502292 | Antrostomia maxilar intranasal por videoendoscopia | 7A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30502306 | Arteria maxilar interna - ligadura transmaxilar por videoendoscopia | 10B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30502314 | Etmoidectomia intranasal por videoendoscopia | 9B | SIM | SIM | Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou laudo de Rx ou Tomografia | | |
| 30502322 | Sinusectomia maxilar - via endonasal por videoendoscopia | 9B | SIM | SIM | Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou laudo de Rx ou Tomografia | | |
| 30502349 | Sinusotomia esfenoidal por videoendoscopia | 9B | SIM | SIM | Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou laudo de Rx ou Tomografia | | |
| 30502357 | Sinusotomia frontal intranasal por videoendoscopia | 9B | SIM | SIM | Justificativa Clínica , laudo de nasofribroscopia e/ou imagem e/ou laudo de Rx ou Tomografia | | |
| 30502365 | Sinusotomia frontal intranasal com balão por videoendoscopia | 9B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30601010 | Correção de deformidades da parede torácica | 10C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | | |
| 30601029 | Costectomia | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame de imagem - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | | |
| 30601037 | Esternectomia subtotal | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | | |
| 30601045 | Esternectomia total | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | | |
| 30601053 | Fechamento de pleurostomia | 5B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30601070 | Mobilização de retalhos musculares ou do omento | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | | |
| 30601088 | Plumbagem extrafascial | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | | |
| 30601096 | Reconstrução da parede torácica (com ou sem prótese) | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30601100 | Reconstrução da parede torácica com retalhos cutâneos | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | | |
| 30601118 | Reconstrução da parede torácica com retalhos musculares ou miocutâneos | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | | |
| 30601126 | Reconstrução da região esternal com retalhos musculares bilaterais | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | | |
| 30601134 | Ressecção de tumor do diafragma e reconstrução (qualquer técnica) | 11A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | | |
| 30601142 | Retirada de corpo estranho da parede torácica | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | | |
| 30601150 | Toracectomia | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | | |
| 30601169 | Toracoplastia (qualquer técnica) | 10C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | | |
| 30601177 | Toracotomia com biópsia | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | | |
| 30601185 | Toracotomia exploradora (excluídos os procedimentos intratorácicos) | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | | |
| 30601193 | Toracotomia para procedimentos ortopédicos sobre a coluna vertebral | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | | |
| 30601207 | Tração esquelética do gradil costo-esternal (traumatismo) | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | | |
| 30601215 | Tratamento cirúrgico de fraturas do gradil costal | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | | |
| 30601223 | Biópsia cirúrgica de costela ou esterno | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | | |
| 30601231 | Fratura luxação de esterno ou costela - redução incruenta | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30601240 | Fratura luxação de esterno ou costela - tratamento cirúrgico | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | | |
| 30601258 | Osteomielite de costela ou esterno - tratamento cirúrgico | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | | |
| 30601266 | Punção biópsia de costela ou esterno | 3B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e imagem e/ou laudo de exame - rx, tomografia, usom ou ressonância magnética. | | |
| 30601274 | Correcao de deformidades da parede toracica por video | 12A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30601282 | Video para procedimentos sobre a coluna vertebral | 11A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30601290 | Ressutura de parede torácica | 9C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30601304 | Fratura de costela ou esterno - tratamento conservador | 1C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30601312 | Osteomielite de costela ou esterno - tratamento conservador | | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30602017 | Biópsia incisional de mama | 3B | SIM | SIM | Justificativa Clínica e mamografia e/ou usom | | |
| 30602025 | Coleta de fluxo papilar de mama | 1A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30602033 | Correcao cirurgica da assimetria mamaria | 8A | SIM | SIM | Justificativa Clínica e usom | | |
| 30602041 | Correção de inversão papilar - unilateral | 3B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30602050 | Drenagem de abscesso de mama | 3A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30602068 | Drenagem e/ou aspiração de seroma | 1B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30602076 | Exérese de lesão da mama por marcação estereotáxica ou roll | 8A | SIM | SIM | Justificativa Clínica e mamografia e/ou usom | | |
| 30602084 | Exérese de mama supra-numerária - unilateral | 5A | SIM | SIM | Justificativa Clínica e usom | | |
| 30602092 | Exérese de nódulo | 5A | SIM | SIM | Justificativa Clínica e mamografia e/ou usom | | |
| 30602106 | Fistulectomia de mama | 5A | SIM | SIM | Justificativa Clínica e usom | | |
| 30602114 | Ginecomastia - unilateral | 7C | SIM | SIM | Justificativa Clínica e usom | | |
| 30602122 | Correcao da hipertrofia mamaria - unilateral | 9B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30602130 | Linfadenectomia axilar | 8B | SIM | SIM | Justificativa Clínica, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. | | |
| 30602149 | Mastectomia radical ou radical modificada - qualquer técnica | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. | | |
| 30602157 | Mastectomia simples | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. | | |
| 30602165 | Mastectomia subcutânea e inclusão da prótese | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia e Relatório Médico detalhado, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30602173 | Mastoplastia em mama oposta após reconstrução da contralateral | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia . | | |
| 30602181 | Punção ou biópsia percutânea de agulha fina - por nódulo (máximo de 3 nódulos por mama) | 3A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30602190 | Quadrantectomia e linfadenectomia axilar | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. | | |
| 30602203 | Quadrantectomia - ressecção segmentar | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. | | |
| 30602211 | Reconstrução da placa aréolo mamilar - unilateral | 5A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. | | |
| 30602238 | Reconstrução mamária com retalho muscular ou miocutâneo - unilateral | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. | | |
| 30602246 | Reconstrução mamária com retalhos cutâneos regionais | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. | | |
| 30602254 | Reconstrução parcial da mama pós-quadrantectomia | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. | | |
| 30602262 | Reconstrução da mama com prótese e/ou expansor | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30602289 | Ressecção do linfonodo sentinela / torácica lateral | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. | | |
| 30602297 | Ressecção do linfonodo sentinela / torácica medial | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. | | |
| 30602300 | Ressecção dos ductos principais da mama - unilateral | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. | | |
| 30602319 | Retirada da válvula após colocação de expansor permanente | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. | | |
| 30602327 | Substituição de prótese | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30602335 | Biópsia percutânea com agulha grossa, em consultório | 3B | SIM | SIM | Justificativa Clínica, mamografia e/ou usom | | |
| 30602343 | Linfadenectomia por incisão extra-axilar | 10C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, mamografia e/ou usom, laudo da biópsia. | | |
| 30602351 | Mamoplastia | | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30602360 | Mamoplastia feminina (com ou sem uso de implantes mamários) pós-bariátrica | 9B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30602378 | Mamoplastia masculina pós-bariátrica | 9B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30602386 | Adenomastectomia / mastectomia preservadora de pele, aréola e papila | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30602394 | Adenomastectomia com redução de excesso de pele | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30602408 | Capsulectomia - ressecção de cápsula da prótese unilateral | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30602416 | Mastectomia preservadora de pele | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30602424 | Papilectomia de mama - unilateral | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30602432 | Reconstrução mamária com retalho livre microcirúrgico | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30602440 | Reposicionamento com complexo aréolo-papilar - unilateral | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30602459 | Retirada de prótese de mama - unilateral | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30602467 | Reconstrução mamária com retalho miocutâneo de grande dorsal | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30701015 | Abdominal ou hipogástrico - transplantes cutâneos | 12C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30701023 | Antebraço - transplantes cutâneos | 13A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30701031 | Axilar - transplantes cutâneos | 12C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30701040 | Couro cabeludo - transplantes cutâneos | 12C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30701058 | Deltopeitoral - transplantes cutâneos | 12C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30701066 | Digitais (da face volar e látero-cubital dos dedos médio e anular da mão) - transplantes cutâneos | 12C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30701074 | Digital do hallux - transplantes cutâneos | 12B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30701082 | Dorsal do pé - transplantes cutâneos | 12C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30701090 | Escapular - transplantes cutâneos | 12C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30701104 | Femoral - transplantes cutâneos | 12B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30701112 | Fossa poplítea - transplantes cutâneos | 12B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30701120 | Inguino-cural - transplantes cutâneos | 12C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30701139 | Intercostal - transplantes cutâneos | 12B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30701147 | Interdigital da 1ª comissura dos dedos do pé - transplantes cutâneos | 12B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30701155 | Outros transplantes cutâneos | 12B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30701163 | Paraescapular | 12B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30701171 | Retroauricular | 12C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30701180 | Temporal | 12C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30701198 | Transplante cutâneo com microanastomose | 13A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30701201 | Transplante cutâneo sem microanastomose, ilha neurovascular | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30701210 | Transplante miocutâneo com microanastomose | 13A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30702011 | Grande dorsal (latissimus dorsi) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares | 12C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30702020 | Grande glúteo (gluteus maximus) | 12B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30702038 | Outros transplantes músculo-cutâneos | 12B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30702046 | Reto abdominal (rectus abdominis) | 12C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30702054 | Reto interno (gracilis) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares | 12C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30702062 | Serrato maior (serratus) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares | 12C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30702070 | Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) - transplantes músculo-cutâneos com microanastomoses vasculares | 12C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30702089 | Trapézio (trapezius) | 12B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30703018 | Bíceps femoral (biceps femoris) | 12B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30703026 | Extensor comum dos dedos (extensor digitorum longus) | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30703034 | Extensor próprio do dedo gordo (extensor hallucis longus) | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30703042 | Flexor curto plantar (flexor digitorum brevis) | 12A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30703050 | Grande dorsal (latissimus dorsi) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares | 12B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30703069 | Grande peitoral (pectoralis major) | 12B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30703077 | Músculo pédio (extensor digitorum brevis) | 12B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30703085 | Os músculos latissimus dorsi, gracilis, rectus femoris, tensor fascia lata, flexor digitorum brevis, quando transplantados com sua inervação e praticada a microneurorrafia com finalidade de restaurar função e sensibilidade, serão considerados retalhos neurovasculares livres e terão acréscimo do porte | 3B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30703093 | Outros transplantes musculares | 12B | SIM | SIM | Retario médico detalhado | | |
| 30703107 | Primeiro radial externo (extensor carpi radialis longus) | 12B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30703115 | Reto anterior (rectus femoris) | 12C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30703123 | Reto interno (gracilis) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares | 12C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30703131 | Sartório (sartorius) | 12C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30703140 | Semimembranoso (semimembranosus) | 12C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30703158 | Semitendinoso (semitendinosus) | 12C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30703166 | Serrato maior (serratus) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares | 12C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30703174 | Supinador longo (brachioradialis) | 12B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30703182 | Tensor da fascia lata (tensor fascia lata) - transplantes musculares com microanastomoses vasculares | 12C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30704014 | Costela | 12C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30704022 | Ilíaco | 12C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30704030 | Osteocutaneo de iliaco | 12C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30704049 | Osteocutaneos de costela | 13A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30704057 | Osteomusculocutâneo de costela | 13A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30704065 | Outros transplantes ósseos e osteomusculocutâneos | 13A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30704073 | Perônio ou fíbula | 13A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30704081 | Transplante ósseo vascularizado (microanastomose) | 13A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30705010 | Autotransplante de dois retalhos musculares combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo | 13A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30705029 | Autotransplante de dois retalhos cutâneos combinados, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular | 13A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30705037 | Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a um muscular, isolados e associados entre si, ligados por um único pedículo vascular | 13A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30705045 | Autotransplante de dois retalhos, um cutâneo combinado a retalho osteomuscular, isolados e associados entre sí, ligados por um único pedículo vascular | 13A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30705053 | Autotransplante de epiplon | 13A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30705061 | Autotransplante de outros retalhos, isolados entre si, e associados mediante um único pedículo vascular comuns aos retalhos | 13A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30705070 | Autotransplante de três retalhos, um cutâneo separado, combinado a outros dois retalhos musculares isolados e associados, ligados por um único pedículo vascular | 13A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30705100 | Reimplante de segmentos distais do membro superior, com ressecção segmentar | 13A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 30706017 | Reimplante do membro inferior do nível médio proximal da perna até a coxa | 13A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 30706025 | Reimplante do membro inferior do pé até o terço médio da perna | 13A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 30706033 | Reimplante do membro superior, do nível médio do antebraço até o ombro | 13A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 30707013 | Transplante articular de metatarsofalângica para a mão | 13A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 30707021 | Transplante de 2º pododáctilo para mão | 13A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 30707030 | Transplante de dedos do pé para a mão | 13A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 30707048 | Transplante do 2º pododáctilo para o polegar | 13A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 30707056 | Transplante do hallux para polegar | 13A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 30707064 | Transplante de dois pododáctilos para a mão | 13A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 30709016 | Instalação de halo craniano | 3A | SIM | SIM | Justificativa Clínica e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 30709024 | Tração cutânea | 1B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30709032 | Tração transesquelética (por membro) | 2A | SIM | SIM | Justificativa Clínica e rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 30710014 | Retirada de fios ou pinos metálicos transósseos | 3B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30710022 | Retirada de fios, pinos, parafusos ou hastes metálicas intra-ósseas | 3B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30710030 | Retirada de placas | 3C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30710049 | Retirada de próteses de substituição de pequenas articulações | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom. | | |
| 30710057 | Retirada de fixadores externos | 3B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30710065 | Retirada de prótese de substituição (grandes e médias articulações) | | SIM | SIM | Relatório médico e exame de imagem comprabatório | | |
| 30711010 | Imobilizações não-gessadas (qualquer segmento) | 1A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30711029 | Imobilização de membro inferior | 1B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30711037 | Imobilização de membro superior | 1A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30712017 | Áxilo-palmar ou pendente | 1B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30712025 | Bota com ou sem salto | 1B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30712033 | Colar | 1B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30712041 | Colete | 1C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30712050 | Cruro-podálico | 1C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30712068 | Dupla abdução ou Ducroquet | 1C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30712076 | Halo-gesso | 4A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30712084 | Inguino-maleolar | 1C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30712092 | Luva | 1B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30712106 | Minerva ou Risser para escoliose | 2C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30712114 | Pelvipodálico | 2C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30712122 | Spica-gessada | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30712130 | Tipo Velpeau | 1C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30712149 | Tóraco-braquial | 2C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30713021 | Biópsia óssea | 2B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom. | | |
| 30713030 | Biópsias percutânea sinovial ou de tecidos moles | 2B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom. | | |
| 30713048 | Enxertos em outras pseudartroses | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, OPME conforme Manual de Intercâmbio | | |
| 30713064 | Manipulação articular sob anestesia geral | 3B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom. | | |
| 30713072 | Retirada de enxerto ósseo | 3B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30713137 | Punção articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração) - orientada ou não por método de imagem | 2A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 30713145 | Punção extra-articular diagnóstica ou terapêutica (infiltração/agulhamento seco) - orientada ou não por método de imagem | 2A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 30713153 | Artroscopia para diagnóstico com ou sem biópsia sinovial | 5C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, OPME conforme Manual de Intercâmbio | | |
| 30714010 | Corpo estranho intra-articular - tratamento cirúrgico | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom. | | |
| 30714028 | Corpo estranho intra-ósseo - tratamento cirúrgico | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom. | | |
| 30714036 | Corpo estranho intramuscular - tratamento cirúrgico | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom. | | |
| 30715016 | Artrodese da coluna com instrumentação por segmento | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30715024 | Artrodese de coluna via anterior ou póstero lateral - tratamento cirúrgico | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30715032 | Biópsia da coluna | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30715040 | Biópsia de corpo vertebral com agulha | 3B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e OPME conforme m | | |
| 30715059 | Cirurgia de coluna por via endoscopica | 11A | SIM | SIM | Relatorio médico e exame de imagem | | |
| 30715067 | Cordotomia - mielotomia | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30715075 | Costela cervical - tratamento cirúrgico | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom. | | |
| 30715083 | Derivação lombar externa | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30715091 | Descompressão medular e/ou cauda equina | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30715105 | Dorso curvo / escoliose / giba costal - tratamento cirúrgico | 11A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30715113 | Espondilolistese - tratamento cirúrgico | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30715121 | Fratura de coluna sem gesso - tratamento conservador | 2C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30715130 | Fratura do cóccix - redução incruenta | 3A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30715148 | Fratura do cóccix - tratamento cirúrgico | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30715156 | Fratura e/ou luxação de coluna vertebral - redução incruenta | 5B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30715164 | Fraturas ou fratura-luxação de coluna - tratamento cirúrgico | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30715172 | Hemivértebra - ressecção via anterior ou posterior - tratamento cirúrgico | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30715180 | Hérnia de disco tóraco-lombar - tratamento cirúrgico | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30715199 | Laminectomia ou laminotomia | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30715202 | Microcirurgia para tumores extra-intradurais | 12A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30715210 | Osteomielite de coluna - tratamento cirúrgico | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30715229 | Osteotomia de coluna vertebral - tratamento cirúrgico | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30715237 | Outras afecções da coluna - tratamento incruento | 3B | SIM | SIM | Relatório médico que justifique a utilização | | |
| 30715245 | Pseudartrose de coluna - tratamento cirúrgico | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30715253 | Punção liquórica | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30715261 | Retirada de corpo estranho - tratamento cirúrgico | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom. | | |
| 30715270 | Retirada de material de síntese - tratamento cirúrgico | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom. | | |
| 30715288 | Substituição de corpo vertebral | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30715296 | Tração cervical transesquelética | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30715300 | Tratamento cirúrgico da cifose infantil | 11B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30715318 | Tratamento cirúrgico da lesão traumática raquimedular | 11B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30715326 | Tratamento cirúrgico das malformações craniovertebrais | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30715334 | Tratamento cirúrgico do disrafismo espinhal | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30715342 | Tratamento conservador do traumatismo raquimedular (por dia) | 3C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30715350 | Tratamento microcirúrgico das lesões intramedulares (tumor, malformações arteriovenosas, siringomielia, parasitoses) | 13B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30715369 | Tratamento microcirúrgico do canal vertebral estreito por segmento | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30715377 | Tratamento pre-natal dos disrafismos espinhais | 9A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30715385 | Tumor ósseo vertebral - ressecção com substituição com ou sem instrumentação - tratamento cirúrgico | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30715393 | Hérnia de disco cervical - tratamento cirúrgico | 10C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30715407 | Fratura de coluna com gesso - tratamento conservador | | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30715423 | Radiculotomia (com diretriz definida pela ANS - nº 62) | | SIM | SIM | Laudo de RM + história clínica baseada na DUT. | | |
| 30715598 | Artroplastia Discal de Coluna Vertebral (com diretriz definida pela ANS - nº 133) | 11A | SIM | SIM | Relatorio Médico, laudo e exame radiológico | | |
| 30717019 | Artrodese ao nível do ombro - tratamento cirúrgico | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30717027 | Artroplastia escápulo umeral com implante - tratamento cirúrgico | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30717035 | Artrotomia glenoumeral - tratamento cirúrgico | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30717043 | Biópsia cirúrgica da cintura escapular | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30717051 | Deformidade (doença) Sprengel - tratamento cirúrgico | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30717060 | Desarticulação ao nível do ombro - tratamento cirúrgico | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30717078 | Escápula em ressalto - tratamento cirúrgico | 7A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30717086 | Fratura de cintura escapular - tratamento conservador | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30717094 | Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - redução incruenta - em articulação escápulo-umeral e cintura escapular | 3A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30717108 | Fraturas e/ou luxações e/ou avulsões - tratamento cirúrgico - em articulação escápulo-umeral e cintura escapular | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30717116 | Luxações crônicas inveteradas e recidivantes - tratamento cirúrgico - em articulação escápulo-umeral e cintura escapular | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30717124 | Osteomielite ao nível da cintura escapular - tratamento cirúrgico | 6C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30717132 | Pseudartroses e/ou osteotomias da cintura escapular - tratamento cirúrgico | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30717140 | Ressecção parcial ou total de clavícula - tratamento cirúrgico | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30717159 | Revisão cirúrgica de prótese de ombro | 11A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30717167 | Transferências musculares ao nível do ombro - tratamento cirúrgico | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30717175 | Fratura de clavícula ou escápula - tratamento conservador | | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30718015 | Amputação ao nível do braço - tratamento cirúrgico | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30718023 | Biópsia cirúrgica do úmero | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30718031 | Fixador externo dinâmico com ou sem alongamento - tratamento cirúrgico | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30718040 | Fratura (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta | 3B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30718058 | Fratura (incluindo descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30718066 | Fratura de úmero - tratamento conservador | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30718074 | Fraturas e pseudartroses - fixador externo - tratamento cirúrgico | 7A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30718082 | Osteomielite de úmero - tratamento cirúrgico | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30718090 | Pseudartroses, osteotomias, alongamentos/encurtamentos - tratamento cirúrgico | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30718104 | Osteomielite de úmero - tratamento incruento | | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30719011 | Artrodese - tratamento cirúrgico | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30719020 | Artroplastia com implante - tratamento cirúrgico | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30719038 | Artroplastias sem implante - tratamento cirúrgico | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30719046 | Artrotomia de cotovelo - tratamento cirúrgico | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30719054 | Biópsia cirúrgica de cotovelo | 3B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30719062 | Desarticulação ao nível do cotovelo - tratamento cirúrgico | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30719070 | Fratura de cotovelo - tratamento conservador | 2A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30719089 | Fraturas / pseudartroses / artroses / com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico | 7A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30719097 | Fraturas e ou luxações - redução incruenta | 4A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30719100 | Fraturas e ou luxações - tratamento cirúrgico | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30719119 | Lesões ligamentares - redução incruenta | 3A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30719127 | Tendinites, sinovites e artrites - tratamento cirúrgico | 4B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30719135 | Artrodiastase - tratamento cirúrgico com fixador externo | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30720010 | Abaixamento miotendinoso no antebraço | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30720028 | Alongamento dos ossos do antebraço com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30720036 | Amputação ao nível do antebraço - tratamento cirúrgico | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30720044 | Biópsia cirúrgica do antebraço | 3B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30720052 | Contratura isquêmica de Volkmann - tratamento cirúrgico | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30720060 | Correção de deformidade adquirida de antebraço com fixador externo | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30720079 | Encurtamento segmentar dos ossos do antebraço com osteossíntese - tratamento cirúrgico | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30720087 | Fratura do antebraço - tratamento conservador | 2A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30720095 | Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário cotovelo-punho) - tratamento cirúrgico | 6C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30720109 | Fratura e/ou luxações (incluindo descolamento epifisário) - redução incruenta | 4A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30720117 | Fratura viciosamente consolidada de antebraço - tratamento cirúrgico | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30720125 | Osteomielite dos ossos do antebraço - tratamento cirúrgico | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30720133 | Pseudartroses e ou osteotomias - tratamento cirúrgico | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30720141 | Ressecção da cabeça do rádio e/ ou da extremidade distal ulna - tratamento cirúrgico | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30720150 | Ressecção do processo estilóide do rádio - tratamento cirúrgico | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30720168 | Sinostose rádio-ulnar - tratamento cirúrgico | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30720176 | Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo - antebraço | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30721016 | Agenesia de rádio (centralização da ulna no carpo) | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30721024 | Alongamento do rádio/ulna - tratamento cirúrgico | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30721032 | Artrodese entre os ossos do carpo | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30721040 | Artrodese - fixador externo | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30721059 | Artrodese rádio-cárpica ou do punho | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30721067 | Artroplastia do punho (com implante) - tratamento cirúrgico | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30721075 | Artroplastia para ossos do carpo (com implante) - tratamento cirúrgico | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30721083 | Artrotomia - tratamento cirúrgico - punho | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30721091 | Biópsia cirúrgica de punho | 3B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30721105 | Coto de amputação punho e antebraço - revisão | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30721113 | Desarticulação do punho - tratamento cirúrgico | 6C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30721121 | Encurtamento rádio/ulnar | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30721130 | Fratura de punho - tratamento conservador | 2A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30721148 | Fratura de osso do carpo - redução cirúrgica | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30721156 | Fratura do carpo - redução incruenta | 2C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30721164 | Fraturas - fixador externo | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30721172 | Fraturas do carpo - tratamento conservador | 2C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30721180 | Fraturas e/ou luxações do punho - redução incruenta | 4A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30721199 | Fraturas e/ou luxações do punho - tratamento cirúrgico | 6C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30721202 | Luxação do carpo - redução incruenta | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30721210 | Pseudartroses - tratamento cirúrgico | 7B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30721229 | Ressecção de osso do carpo - tratamento cirúrgico | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30721237 | Reparação ligamentar do carpo | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30721245 | Sinovectomia de punho - tratamento cirúrgico | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30721253 | Transposição do rádio para ulna | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722012 | Abscesso de mão e dedos - tenossinovites / espaços palmares / dorsais e comissurais - tratamento cirúrgico | 3A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30722039 | Abscessos de dedo (drenagem) - tratamento cirúrgico | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30722047 | Alongamento/transporte ósseo com fixador externo | 5A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722055 | Alongamentos tendinosos de mão | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30722063 | Amputação ao nível dos metacarpianos - tratamento cirúrgico | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30722071 | Amputação de dedo (cada) - tratamento cirúrgico | 3B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30722080 | Amputação transmetacarpiana | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30722098 | Amputação transmetacarpiana com transposição de dedo | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30722101 | Aponevrose palmar (ressecção) - tratamento cirúrgico | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30722110 | Artrodese interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722128 | Artroplastia com implante na mão (MF e IF) múltipla | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722136 | Artroplastia com implante na mão (MF ou IF) | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722144 | Artroplastia interfalangeana / metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722152 | Artrotomia ao nível da mão - tratamento cirúrgico | 3A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722160 | Biópsia cirúrgica dos ossos da mão | 3B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30722179 | Bridas congênitas - tratamento cirúrgico | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30722209 | Capsulectomias múltiplas MF ou IF | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722217 | Capsulectomias única MF e IF | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722225 | Centralização da ulna (tratamento da mão torta radial) | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722233 | Contratura isquêmica de mão - tratamento cirúrgico | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722241 | Coto de amputação digital - revisão | 3B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30722250 | Dedo colo de cisne - tratamento cirúrgico | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722268 | Dedo em botoeira - tratamento cirúrgico | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722276 | Dedo em gatilho, capsulotomia / fasciotomia - tratamento cirúrgico | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722284 | Dedo em martelo - tratamento cirúrgico | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722292 | Dedo em martelo - tratamento conservador | 3B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30722306 | Enxerto ósseo (perda de substância) - tratamento cirúrgico | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722314 | Exploração cirúrgica de tendão de mão | 2B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722322 | Falangização | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30722330 | Fixador externo em cirurgia da mão | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722349 | Fratura de falanges - tratamento conservador | 2C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30722357 | Fratura de Bennett - redução incruenta | 1B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30722365 | Fratura de Bennett - tratamento cirúrgico | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722373 | Fratura de osso da mão - tratamento conservador | 2A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30722381 | Fratura de metacarpiano - tratamento conservador | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30722390 | Fratura/artrodese com fixador externo | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722403 | Fraturas de falanges ou metacarpianos - redução incruenta | 1C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30722411 | Fraturas de falanges ou metacarpianos - tratamento cirúrgico com fixação | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722420 | Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - redução incruenta | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30722438 | Fraturas e/ou luxações de falanges (interfalangeanas) - tratamento cirúrgico | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722446 | Fraturas e/ou luxações de metacarpianos - redução incruenta | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30722454 | Gigantismo ao nível da mão - tratamento cirúrgico | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722462 | Lesões ligamentares agudas da mão - reparação cirúrgica | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722470 | Lesões ligamentares crônicas da mão - reparação cirúrgica | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722489 | Ligamentoplastia com âncora | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722497 | Luxação metacarpofalangeana - redução incruenta | 2C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30722500 | Luxação metacarpofalangeana - tratamento cirúrgico | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722519 | Osteomielite ao nível da mão - tratamento cirúrgico | 3B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722527 | Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com fixação externa | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722535 | Osteossíntese de fratura de falange e metacarpeana com uso de miniparafuso | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722543 | Perda de substância da mão (reparação) - tratamento cirúrgico | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30722551 | Plastica ungueal | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30722560 | Policização ou transferência digital | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722578 | Polidactilia articulada - tratamento cirúrgico | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30722586 | Polidactilia não articulada - tratamento cirúrgico | 3A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30722594 | Prótese (implante) para ossos do carpo | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722608 | Pseudartrose com perda de substâncias de metacarpiano e falanges | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722616 | Pseudartrose do escafóide - tratamento cirúrgico | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722624 | Pseudartrose dos ossos da mão - tratamento cirúrgico | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722632 | Reconstrução da falange com retalho homodigital | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30722640 | Reconstrução de leito ungueal | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30722659 | Reconstrução do polegar com retalho ilhado osteocutâneo antebraquial | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722667 | Reimplante de dois dedos da mão | 13A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722675 | Reimplante do membro superior nível transmetacarpiano até o terço distal do antebraço | 13A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722683 | Reimplante do polegar | 13A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722691 | Reparações cutâneas com retalho ilhado antebraquial invertido | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30722705 | Ressecção 1ª fileira dos ossos do carpo | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30722713 | Ressecção de cisto sinovial | 3B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30722721 | Retração cicatricial de mais de um dedo, sem comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico | 5A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30722730 | Retração cicatricial de um dedo sem comprometimento tendinoso - tratamento cirúrgico | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30722748 | Retração cicatricial dos dedos com lesão tendínea - tratamento cirúrgico | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722756 | Revascularização do polegar ou outro dedo | 13A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30722764 | Roturas do aparelho extensor de dedo - redução incruenta | 1C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30722772 | Roturas tendino-ligamentares da mão (mais que 1) - tratamento cirúrgico | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722780 | Sequestrectomias | 2B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30722799 | Sindactilia de 2 dígitos - tratamento cirúrgico | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30722802 | Sindactilia múltipla - tratamento cirúrgico | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30722810 | Sinovectomia da mão (1 articulação) | 3A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722829 | Sinovectomia da mão (múltiplas) | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722845 | Transposição de dedo - tratamento cirúrgico | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722853 | Tratamento cirúrgico da polidactilia múltipla e/ou complexa | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30722861 | Tratamento cirúrgico da sindactilia múltipla com emprego de expansor - por estágio | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30722870 | Tratamento da doença de Kiembuck com transplante vascularizado | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30722888 | Tratamento da pseudoartrose do escafóide com transplante ósseo vascularizado e fixação com micro parafuso | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30722900 | Roturas do aparelho extensor de dedo - tratamento conservador | | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30722918 | Rotura do aparelho extensor do dedo - tratamento cirúrgico | | SIM | SIM | Justificativa Clínica e transcrição ou laudo de RX E OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30723019 | Biópsia cirúrgica de cintura pélvica | 3B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30723027 | Desarticulação interílio abdominal - tratamento cirúrgico | 11A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30723035 | Fratura da cintura pélvica - tratamento conservador | 2A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30723043 | Fratura/luxação com fixador externo - tratamento cirúrgico | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30723051 | Fraturas e/ou luxações do anel pélvico (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirúrgico | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30723060 | Fraturas e/ou luxações do anel pélvico - redução incruenta | 2C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30723078 | Osteomielite ao nível da pelve - tratamento cirúrgico | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30723086 | Osteotomias / artrodeses - tratamento cirúrgico | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30723094 | Fratura de pelve sem aparelho pelve-podálico - tratamento conservador | | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30723108 | Fratura e/ou luxação de anel pélvico - tratamento conservador | | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30723116 | Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento conservador com gesso | | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30723124 | Fratura ou disjunção ao nível da pelve - tratamento conservador sem gesso | | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30724015 | Artrite séptica - tratamento cirúrgico - articulação coxo-femoral | 7A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30724023 | Artrodese / fratura de acetábulo (ligamentotaxia) com fixador externo | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30724031 | Artrodese coxo-femoral em geral - tratamento cirúrgico | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30724040 | Artrodiastase de quadril | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30724058 | Artroplastia (qualquer técnica ou versão de quadril) - tratamento cirúrgico | 11C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30724066 | Artroplastia de quadril infectada (retirada dos componentes) - tratamento cirúrgico | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30724074 | Artroplastia de ressecção do quadril (Girdlestone) - tratamento cirúrgico | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30724082 | Artroplastia parcial do quadril (tipo Thompson ou qualquer técnica) - tratamento cirúrgico | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30724090 | Artrotomia de quadril infectada (incisão e drenagem de artrite séptica) sem retirada de componente - tratamento cirúrgico | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30724104 | Artrotomia coxo-femoral - tratamento cirúrgico | 7B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30724112 | Biópsia cirúrgica coxo-femoral | 7A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30724120 | Desarticulação coxo-femoral - tratamento cirúrgico | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30724139 | Epifisiodese com abaixamento do grande trocanter - tratamento cirúrgico | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30724147 | Epifisiolistese proximal de fêmur (fixação "in situ") - tratamento cirúrgico | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30724155 | Fratura de acetábulo (com uma ou mais abordagens) - tratamento cirúrgico | 10C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30724163 | Fratura de acetábulo - redução incruenta | 4C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30724171 | Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - redução incruenta | 3B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30724180 | Fratura e/ou luxação e/ou avulsão coxo-femoral - tratamento cirúrgico | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30724198 | Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica e osteotomia) - tratamento cirúrgico | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30724201 | Luxação congênita de quadril (redução cirúrgica simples) - tratamento cirúrgico | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30724210 | Luxação congênita de quadril (redução incruenta com ou sem tenotomia de adutores) | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30724228 | Osteotomia - fixador externo | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30724236 | Osteotomias ao nível do colo ou região trocanteriana (Sugioka, Martin, Bombelli etc) - tratamento cirúrgico | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30724244 | Osteotomias supra-acetabulares (Chiari, Pemberton, "dial", etc) - tratamento cirúrgico | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30724252 | Punção-biópsia coxo-femoral-artrocentese | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30724260 | Reconstrução de quadril com fixador externo | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30724279 | Revisão de artroplastias de quadril com retirada de componentes e implante de prótese | 12A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30724287 | Tratamento de necrose avascular por foragem de estaqueamento associada à necrose microcirúrgica da cabeça femoral - tratamento cirúrgico | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30725011 | Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo - coxa/fêmur | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30725020 | Alongamento de fêmur - tratamento cirúrgico | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30725038 | Amputação ao nível da coxa - tratamento cirúrgico | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30725046 | Biópsia cirúrgica de fêmur | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30725054 | Correção de deformidade adquirida de fêmur com fixador externo | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30725062 | Descolamento epifisário (traumático ou não) - redução incruenta | 3A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30725070 | Descolamento epifisário (traumático ou não) - tratamento cirúrgico | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30725089 | Encurtamento de fêmur - tratamento cirúrgico | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30725097 | Epifisiodese (por segmento) - tratamento cirúrgico | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30725100 | Fratura de fêmur - tratamento conservador com gesso | 3A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30725119 | Fraturas de fêmur - redução incruenta | 4C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30725127 | Fraturas de fêmur - tratamento cirúrgico | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30725135 | Fraturas, pseudartroses, correção de deformidades e alongamentos com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30725143 | Osteomielite de fêmur - tratamento cirúrgico | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30725151 | Pseudartroses e/ou osteotomias - tratamento cirúrgico | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30725160 | Tratamento cirúrgico de fraturas com fixador externo - coxa/fêmur | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30725178 | Fêmur - descolamento epifisário de extremidades superior - tratamento conservador com gesso | | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30725186 | Fêmur - descolamento epifisário de extremidades superior - tratamento conservador sem gesso | | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30725194 | Fratura de extremidade superior do fêmur ou cavidade cotilóide - tratamento conservador com gesso | | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30725208 | Necrose asséptica da cabeça femoral - tratamento conservador | | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30726018 | Artrite séptica - tratamento cirúrgico - joelho | 7A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30726026 | Artrodese de joelho - tratamento cirúrgico | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30726034 | Artroplastia total de joelho com implantes - tratamento cirúrgico | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30726042 | Artrotomia - tratamento cirúrgico - joelho | 7A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30726050 | Biópsia cirúrgica de joelho | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30726069 | Desarticulação de joelho - tratamento cirúrgico | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30726077 | Epifisites e tendinites - tratamento cirúrgico | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30726085 | Fratura de joelho - tratamento conservador | 2C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30726093 | Fratura e/ou luxação de patela (inclusive osteocondral) - redução incruenta | 3A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30726107 | Fratura e/ou luxação de patela - tratamento cirúrgico | 7B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30726115 | Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - redução incruenta | 2C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30726123 | Fraturas e/ou luxações ao nível do joelho - tratamento cirúrgico | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30726131 | Lesão aguda de ligamento colateral, associada a ligamento cruzado e menisco - tratamento cirúrgico | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30726140 | Lesões agudas e/ou luxações de meniscos (1 ou ambos) - tratamento cirúrgico | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30726158 | Lesões complexas de joelho (fratura com lesão ligamentar e meniscal) - tratamento cirúrgico | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30726166 | Lesões intrínsecas de joelho (lesões condrais, osteocondrite dissecante, plica patológica, corpos livres, artrofitose) - tratamento cirúrgico | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30726174 | Lesões ligamentares agudas - tratamento incruento | 2C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30726182 | Lesões ligamentares agudas - tratamento cirúrgico | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30726190 | Lesões ligamentares periféricas crônicas - tratamento cirúrgico | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30726204 | Liberação lateral e facectomias - tratamento cirúrgico | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30726212 | Meniscorrafia - tratamento cirúrgico | 7A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30726220 | Osteotomias ao nível do joelho - tratamento cirúrgico | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30726239 | Realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirúrgico | 7B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30726247 | Reconstruções ligamentares do pivot central - tratamento cirúrgico | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30726255 | Revisões de artroplastia total - tratamento cirúrgico | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e avaliação médica presencial quando solicitado. | | |
| 30726263 | Revisões de realinhamentos do aparelho extensor - tratamento cirúrgico | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30726271 | Revisões de reconstruções intra-articulares - tratamento cirúrgico | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30726280 | Toalete cirúrgica - correção de joelho flexo - tratamento cirúrgico | 7B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30726298 | Transplantes homólogos ao nível do joelho - tratamento cirúrgico | 9A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30726301 | Tratamento cirúrgico de luxações / artrodese / contraturas com fixador externo | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30726310 | Bolsa pré-patelar - ressecção | | SIM | SIM | Justificativa Clínica e transcrição ou laudo de RX E OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30727014 | Alongamento / transporte ósseo / pseudoartrose com fixador externo - perna | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30727022 | Alongamento com fixador dinâmico - tratamento cirúrgico | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30727030 | Alongamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30727049 | Amputação de perna - tratamento cirúrgico | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30727057 | Biópsia cirúrgica de tíbia ou fíbula | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30727065 | Correção de deformidade adquirida de tíbia com fixador externo | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30727073 | Correção de deformidades congênitas na perna com fixador externo | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30727081 | Encurtamento dos ossos da perna - tratamento cirúrgico | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30727090 | Epifisiodese de tíbia/fíbula - tratamento cirúrgico | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30727103 | Fratura de osso da perna - tratamento conservador | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30727111 | Fraturas de fíbula (inclui o descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30727120 | Fraturas de fíbula (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta | 3A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30727138 | Fraturas de tíbia associada ou não a fíbula (inclui descolamento epifisário) - tratamento cirúrgico | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30727146 | Fraturas de tíbia e fíbula (inclui descolamento epifisário) - redução incruenta | 3A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30727154 | Osteomielite dos ossos da perna - tratamento cirúrgico | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30727162 | Osteotomias e/ou pseudartroses - tratamento cirúrgico | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30727170 | Transposição de fíbula/tíbia - tratamento cirúrgico | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30727189 | Tratamento cirúrgico de fraturas de tíbia com fixador externo | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30727197 | Fratura de dois ossos da perna - tratamento conservador | | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30728010 | Amputação ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30728029 | Artrite ou osteoartrite - tratamento cirúrgico | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30728037 | Artrodese (com ou sem alongamento simultâneo) com fixador externo | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30728045 | Artrodese ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30728053 | Artroplastia de tornozelo (com implante) - tratamento cirúrgico | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30728061 | Artrorrise do tornozelo - tratamento cirúrgico | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30728070 | Artrotomia de tornozelo - tratamento cirúrgico | 6C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30728088 | Biópsia cirúrgica do tornozelo | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30728096 | Fratura de tornozelo - tratamento conservador | 2A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30728100 | Fraturas / pseudartroses / artroses ao nível do tornozelo com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30728118 | Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - redução incruenta | 3A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30728126 | Fraturas e/ou luxações ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30728134 | Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamento incruento | 3A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30728142 | Lesões ligamentares agudas ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30728150 | Lesões ligamentares crônicas ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30728169 | Osteocondrite de tornozelo - tratamento cirúrgico | 7B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30728177 | Pseudartroses ou osteotomias ao nível do tornozelo - tratamento cirúrgico | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30729017 | Amputação ao nível do pé - tratamento cirúrgico | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30729025 | Amputação/desarticulação de pododáctilos (por segmento) - tratamento cirúrgico | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30729033 | Artrite ou osteoartrite dos ossos do pé (inclui osteomielite) - tratamento cirúrgico | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30729041 | Artrodese de tarso e/ou médio pé - tratamento cirúrgico | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30729050 | Artrodese metatarso - falângica ou interfalângica - tratamento cirúrgico | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30729068 | Biópsia cirúrgica dos ossos do pé | 3B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30729084 | Correção de deformidades do pé com fixador externo dinâmico - tratamento cirúrgico | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30729092 | Correção de pé torto congênito com fixador externo | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30729106 | Deformidade dos dedos - tratamento cirúrgico | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30729114 | Exérese ungueal | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30729122 | Fasciotomia ou ressecção de fascia plantar - tratamento cirúrgico | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30729130 | Fratura de osso do pé - tratamento conservador | 2A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30729149 | Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - redução incruenta | 2C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30729157 | Fratura e/ou luxações do pé (exceto antepé) - tratamento cirúrgico | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30729165 | Fraturas e/ou luxações do antepé - redução incruenta | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30729173 | Fraturas e/ou luxações do antepé - tratamento cirúrgico | 5A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30729181 | Hallux valgus (um pé) - tratamento cirúrgico | 7A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30729190 | Osteotomia ou pseudartrose do tarso e médio pé - tratamento cirúrgico | 6C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30729203 | Osteotomia ou pseudartrose dos metatarsos/falanges - tratamento cirúrgico | 6B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30729211 | Osteotomias / fraturas com fixador externo | 5C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30729220 | Pé plano/pé cavo/coalisão tarsal - tratamento cirúrgico | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30729238 | Pé torto congênito (um pé) - tratamento cirúrgico | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30729246 | Ressecção de osso do pé - tratamento cirúrgico | 5C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30729254 | Retração cicatricial dos dedos | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30729262 | Rotura do tendão de Aquiles - tratamento incruento | 2C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30729270 | Rotura do tendão de Aquiles - tratamento cirúrgico | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30729289 | Tratamento cirúrgico da sindactilia complexa e /ou múltipla | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30729297 | Tratamento cirúrgico da sindactilia simples | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30729300 | Tratamento cirúrgico de gigantismo | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30729319 | Tratamento cirúrgico de linfedema ao nível do pé | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30729327 | Tratamento cirúrgico de polidactilia múltipla e/ou complexa | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30729335 | Tratamento cirúrgico de polidactilia simples | 3C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30729343 | Tratamento cirúrgico do mal perfurante plantar | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30730015 | Alongamento | 2C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30730023 | Biópsia de músculo | 2B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30730031 | Desbridamento cirúrgico de feridas ou extremidades | 3B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30730040 | Desinserção ou miotomia | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30730058 | Dissecção muscular | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30730066 | Drenagem cirúrgica do psoas | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30730074 | Fasciotomia | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30730082 | Fasciotomia - por compartimento | 3B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30730090 | Fasciotomias (descompressivas) | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30730104 | Fasciotomias acima do punho | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30730112 | Miorrafias | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30730120 | Terapia por ondas de choque extracorporea em partes moles - acompanhamento 1ª aplicacao | 8A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30730139 | Terapia por ondas de choque extracorporea em partes moles - acompanhamento reaplicacoes | 4C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30730155 | Transposição muscular | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30730163 | Lesão ligamentar aguda - tratamento conservador | | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30730171 | Lesões músculo tendinosas - tratamento incruento | | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30731011 | Abertura de bainha tendinosa - tratamento cirúrgico | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30731020 | Biópsias cirúrgicas de tendões, bursas e sinóvias | 3B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30731038 | Bursectomia - tratamento cirúrgico | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30731046 | Cisto sinovial - tratamento cirúrgico | 3B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30731054 | Encurtamento de tendão - tratamento cirúrgico | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30731062 | Sinovectomia - tratamento cirúrgico | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30731070 | Tenoartroplastia para ossos do carpo | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30731089 | Tenodese | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30731097 | Tenólise no túnel osteofibroso | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30731100 | Tenólise/tendonese - tratamento cirúrgico | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30731119 | Tenoplastia / enxerto de tendão - tratamento cirúrgico | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30731127 | Tenoplastia de tendão em outras regiões | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30731135 | Tenorrafia múltipla em outras regiões | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30731143 | Tenorrafia no túnel osteofibroso - mais de 2 dígitos | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30731151 | Tenorrafia no túnel osteofibroso até 2 dígitos | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30731160 | Tenorrafia única em outras regiões | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30731178 | Tenossinovectomia de mão ou punho | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30731186 | Tenossinovites estenosantes - tratamento cirúrgico | 2C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30731194 | Tenossinovites infecciosas - drenagem | 3B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30731208 | Tenotomia | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30731216 | Transposição de mais de 1 tendão - tratamento cirúrgico | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30731224 | Transposição única de tendão | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30731232 | Tumores de tendão ou sinovial - tratamento cirúrgico | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30731240 | Alongamento de tendões - tratamento cruento | | SIM | SIM | Justificativa Clínica, RX e/ou Ultrassonografia e/ou Tomografia Computadorizada e/ou Ressonância Magnétca e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30731259 | Rotura de tendão de aquiles - tratamento conservador | | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30732018 | Curetagem ou ressecção em bloco de tumor com reconstrução e enxerto vascularizado | 11A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30732026 | Enxerto ósseo | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30732034 | Ressecção da lesão com cimentação e osteossíntese | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30732042 | Revisão de endoprótese | 11C | SIM | SIM | Retario médico detalhado + exame de imagem | | |
| 30732050 | Terapia por ondas de choque extracorporea em partes osseas - acompanhamento 1ª aplicacao | 8A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30732069 | Terapia por ondas de choque extracorporea em partes osseas - acompanhamento reaplicacoes | 4C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30732085 | Tumor ósseo (ressecção com substituição) | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30732093 | Tumor ósseo (ressecção e artrodese) | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30732107 | Tumor ósseo (ressecção e cimento) | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30732115 | Tumor ósseo (ressecção e enxerto) | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30732123 | Tumor ósseo (ressecção segmentar) | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30732131 | Tumor ósseo (ressecção simples) | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom | | |
| 30732999 | Ablação percutânea por radiofrequência para tratamento do osteoma osteóide | | SIM | SIM | Relatório médico e exame de imagem comprobatório | | |
| 30733014 | Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de joelho | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30733022 | Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de joelho | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30733030 | Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de joelho | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30733049 | Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia # - procedimento videoartroscópico de joelho | 10C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30733057 | Meniscectomia - um menisco - procedimento videoartroscópico de joelho | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30733065 | Reparo ou sutura de um menisco - procedimento videoartroscópico de joelho | 10C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30733073 | Reconstrução, retencionamento ou reforço do ligamento cruzado anterior ou posterior # - procedimento videoartroscópico de joelho | 10C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30733081 | Fratura com redução e/ou estabilização da superfície articular - um compartimento # - procedimento videoartroscópico de joelho | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30733090 | Tratamento cirúrgico da artrofibrose # - procedimento videoartroscópico de joelho | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30733103 | Instabilidade femoro-patelar, release lateral da patela, retencionamento, reforço ou reconstrução do ligamento patelo-femoral medial # - procedimento videoartroscópico de joelho | 10C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30734010 | Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de tornozelo | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30734029 | Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de tornozelo | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30734037 | Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de tornozelo | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30734045 | Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e ou plastia (enxertia) # - procedimento videoartroscópico de tornozelo | 10C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30734053 | Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento - procedimento videoartroscópico de tornozelo | 10C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30734061 | Fraturas - redução e estabilização de cada superfície - procedimento videoartroscópico de tornozelo | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30735017 | Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de ombro | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30735025 | Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de ombro | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30735033 | Acromioplastia - procedimento videoartroscópico de ombro | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30735041 | Lesão labral - procedimento videoartroscópico de ombro | 10C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30735050 | Luxação gleno-umeral - procedimento videoartroscópico de ombro | 10C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30735068 | Ruptura do manguito rotador - procedimento videoartroscópico de ombro | 10C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30735076 | Instabilidade multidirecional - procedimento videoartroscópico de ombro | 10C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30735084 | Ressecção lateral da clavícula - procedimento videoartroscópico de ombro | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30735092 | Tenotomia da porção longa do bíceps - procedimento videoartroscópico de ombro | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30736013 | Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de cotovelo | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30736021 | Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de cotovelo | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30736030 | Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de cotovelo | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30736048 | Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia) # - procedimento videoartroscópico de cotovelo | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30736056 | Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento # - procedimento videoartroscópico de cotovelo | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30736064 | Fraturas: redução e estabilização para cada superfície - procedimento videoartroscópico de cotovelo | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30737010 | Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30737028 | Sinovectomia parcial ou subtotal - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30737036 | Condroplastia (com remoção de corpos livres) - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30737044 | Osteocondroplastia - estabilização, ressecção e/ou plastia (enxertia) - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo | 10C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30737052 | Reconstrução, retencionamento ou reforço de ligamento ou reparo de cartilagem triangular # - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30737060 | Fraturas - redução e estabilização de cada superfície - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30737079 | Túnel do carpo - descompressão - procedimento videoartroscópico de punho e túnel do carpo | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30738016 | Sinovectomia total - procedimento videoartroscópico de coxofemoral | 10C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30738024 | Sinovectomia parcial e/ou remoção de corpos livres - procedimento videoartroscópico de coxofemoral | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30738032 | Desbridamento do labrum ou ligamento redondo com ou sem condroplastia - procedimento videoartroscópico de coxofemoral | 10C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30738040 | Tratamento do impacto femoro-acetabular - procedimento videoartroscópico de coxofemoral | 12B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30738059 | Condroplastia com sutura labral - procedimento videoartroscópico de coxofemoral | 11B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou usom e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30801010 | Colocação de órtese traqueal, traqueobrônquica ou brônquica, por via endoscópica (tubo de silicone ou metálico) | 8A | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncoscopia. OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional. | | |
| 30801028 | Colocação de prótese traqueal ou traqueobrônquica (qualquer via) | 11B | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30801036 | Fechamento de fístula tráqueo-cutânea | 9A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30801044 | Punção traqueal | 3B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30801052 | Ressecção carinal (traqueobrônquica) | 12B | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30801060 | Ressecção de tumor traqueal | 11C | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30801079 | Traqueoplastia (qualquer via) | 11C | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30801087 | Traqueorrafia (qualquer via) | 5B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30801109 | Traqueostomia com colocação de órtese traqueal ou traqueobrônquica por via cervical | 8C | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30801117 | Traqueostomia mediastinal | 11A | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30801133 | Plastia de traqueostoma | 4C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30801141 | Traqueotomia ou fechamento cirúrgico | 4A | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30801150 | Troca de prótese tráqueo-esofágica | 3C | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30801168 | Ressecção de tumor traqueal por videotoracoscopia | 12C | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30801176 | Traqueorrafia por videotoracoscopia | 6B | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30801184 | Traqueostomia com retirada de corpo estranho | | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30802016 | Broncoplastia e/ou arterioplastia | 11B | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30802024 | Broncotomia e/ou broncorrafia | 11A | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30802032 | Colocação de molde brônquico por toracotomia | 11A | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30802040 | Broncoplastia e/ou arterioplastia por videotoracoscopia | 12C | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30802059 | Broncotomia e/ou broncorrafia por videotoracoscopia | 12B | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30803012 | Bulectomia unilateral | 11A | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30803020 | Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral (qualquer técnica) | 11C | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30803039 | Cisto pulmonar congênito - tratamento cirúrgico | 11B | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30803047 | Correção de fístula bronco-pleural (qualquer técnica) | 11B | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30803055 | Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar | 8B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30803063 | Embolectomia pulmonar | 13A | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30803071 | Lobectomia por malformação pulmonar | 11B | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30803080 | Lobectomia pulmonar | 11B | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30803098 | Metastasectomia pulmonar unilateral (qualquer técnica) | 10C | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30803101 | Pneumonectomia | 11B | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30803110 | Pneumonectomia de totalização | 11C | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30803128 | Pneumorrafia | 8C | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30803136 | Pneumostomia (cavernostomia) com costectomia e estoma cutâneo-cavitário | 10C | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30803144 | Posicionamento de agulhas radiativas por toracotomia (braquiterapia) | 8B | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30803152 | Segmentectomia (qualquer técnica) | 9B | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30803160 | Tromboendarterectomia pulmonar | 14A | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30803179 | Bulectomia unilateral por videotoracoscopia | 12B | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30803187 | Cirurgia redutora do volume pulmonar unilateral por videotoracoscopia | 12C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30803195 | Correcao de fistula bronco-pleural por videotoracoscopia | 12B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30803209 | Drenagem tubular aberta de cavidade pulmonar por videotoracoscopia | 9B | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30803217 | Lobectomia pulmonar por videotoracoscopia | 12C | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30803225 | Metastasectomia pulmonar unilateral por videotoracoscopia | 11B | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30803233 | Segmentectomia por videotoracoscopia | 11A | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30803241 | Biópsia transcutânea de pulmão por agulha | | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30804019 | Biópsia percutânea de pleura por agulha | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo do exame de imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) e relatorio médico detalhado | | |
| 30804027 | Descorticação pulmonar | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo do exame de imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) e relatorio médico detalhado | | |
| 30804035 | Pleurectomia | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo do exame de imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) e relatorio médico detalhado | | |
| 30804043 | Pleurodese (qualquer técnica) | 7B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo do exame de imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) e relatorio médico detalhado | | |
| 30804051 | Pleuroscopia | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo do exame de imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) e relatorio médico detalhado | | |
| 30804060 | Pleurostomia (aberta) | 6C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo do exame de imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) e relatorio médico detalhado | | |
| 30804086 | Punção pleural | 3B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30804094 | Repleção de cavidade pleural com solução de antibiótico para tratamento de empiema | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo do exame de imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) e relatorio médico detalhado | | |
| 30804108 | Ressecção de tumor da pleura localizado | 10B | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30804116 | Retirada de dreno tubular torácico (colocado em outro serviço) | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30804124 | Tenda pleural | 7C | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30804132 | Toracostomia com drenagem pleural fechada | 6B | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30804140 | Tratamento operatório da hemorragia intrapleural | 10B | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30804159 | Descorticação pulmonar por videotoracoscopia | 11B | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30804167 | Pleurectomia por videotoracoscopia | 10B | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30804175 | Pleurodese por video | 8A | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30804183 | Pleuroscopia por vídeo | 9C | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30804191 | Ressecção de tumor da pleura localizado por vídeo | 11C | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30804205 | Tenda pleural por vídeo | 9A | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30804213 | Tratamento operatório da hemorragia intrapleural por vídeo | 11C | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30805015 | Ressecção de bócio intratorácico | 8B | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30805023 | Biópsia de linfonodos pré-escalênicos ou do confluente venoso | 5B | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30805031 | Biópsia de tumor do mediastino (qualquer via) | 6A | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30805040 | Cisto ou duplicação brônquica ou esôfagica - tratamento cirúrgico | 11B | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30805074 | Ligadura de artérias brônquicas por toracotomia para controle de hemoptise | 10B | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30805082 | Ligadura de ducto-torácico (qualquer via) | 10B | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30805090 | Linfadenectomia mediastinal | 10A | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30805104 | Mediastinoscopia, via cervical | 8C | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30805112 | Mediastinotomia (via paraesternal, transesternal, cervical) | 9B | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30805120 | Mediastinotomia extrapleural por via posterior | 9B | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30805139 | Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica (qualquer técnica) | 10C | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30805147 | Ressecção de tumor de mediastino | 11B | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30805155 | Timectomia (qualquer via) | 11A | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30805163 | Tratamento da mediastinite (qualquer via) | 11C | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30805171 | Vagotomia troncular terapêutica por toracotomia | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30805180 | Biópsia de tumor do mediastino por vídeo | 7A | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30805198 | Cisto ou duplicação brônquica ou esofágica – tratamento cirúrgico por vídeo | 12B | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30805201 | Ligadura de arterias bronquicas para controle de hemoptise por video | 11B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30805210 | Ligadura de ducto-toracico por video | 12A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30805228 | Linfadenectomia mediastinal por vídeo | 11B | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30805236 | Mediastinoscopia, via cervical por vídeo | 10A | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30805244 | Mediastinotomia extrapleural por via posterior por vídeo | 10C | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30805252 | Pericardiotomia com abertura pleuro-pericárdica por vídeo | 11C | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30805260 | Ressecção de tumor de mediastino por vídeo | 12C | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30805279 | Timectomia por vídeo | 12B | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30805287 | Tratamento da mediastinite por video | 13A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30805295 | Retirada de corpo estranho do mediastino | 9B | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30806011 | Abscesso subfrênico - tratamento cirúrgico | 8B | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30806020 | Eventração diafragmática - tratamento cirúrgico | 11A | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30806038 | Hérnia diafragmática - tratamento cirúrgico (qualquer técnica) | 12A | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30806046 | Implante de marca-passo diafragmatico definitivo | 10B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30806054 | Hernia diafragmatica - tratamento cirurgico por video | 13A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30806062 | Hérnia diafragmática congênita - tratamento cirúrgico (qualquer via) | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30806070 | Hérnia diafragmática congênita - tratamento cirúrgico por vídeo | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30901014 | Ampliação (anel valvar, grandes vasos, átrio, ventrículo) | 11C | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30901022 | Canal arterial persistente - correção cirúrgica | 10B | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30901030 | Coarctação da aorta - correção cirúrgica | 10C | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30901049 | Confecção de bandagem da artéria pulmonar | 10C | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30901057 | Correção cirúrgica da comunicação interatrial | 11B | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30901065 | Correção cirúrgica da comunicação interventricular | 11C | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30901073 | Correção de cardiopatia congênita + cirurgia valvar | 13B | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30901081 | Correção de cardiopatia congênita + revascularização do miocárdio | 13C | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30901090 | Redirecionamento do fluxo sanguíneo (com anastomose direta, retalho, tubo) - em defeitos cardíacos congenitos | 14A | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30901103 | Ressecção (infundíbulo, septo, membranas, bandas) - em defeitos cardíacos congenitos | 11B | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30901111 | Transposições (vasos, câmaras) - em defeitos cardíacos congenitos | 14B | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30902010 | Ampliação do anel valvar | 13C | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30902029 | Cirurgia multivalvar | 14A | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30902037 | Comissurotomia valvar | 13A | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30902045 | Plastia valvar | 13C | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30902053 | Troca valvar | 13B | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30903017 | Aneurismectomia de VE | 13C | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30903025 | Revascularização do miocárdio | 13C | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30903033 | Revascularização do miocárdio + cirurgia valvar | 14A | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30903041 | Ventriculectomia parcial - em coronariopatias | 13C | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30904013 | Cárdio-estimulação transesofágica (CETE), terapêutica ou diagnóstica | 2C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e laudo de holter | | |
| 30904021 | Implante de desfibrilador interno, placas e eletrodos (com diretriz definida pela ANS - nº 35) | 12A | SIM | SIM | Laudo do ECG ou holter, laudo do ecocardiograma e história clínica. | | |
| 30904064 | Implante de estimulador cardiaco artificial multissitio (com diretriz definida pela ANS - nº 42) | 12A | SIM | SIM | Laudo do ecocardiograma e/ou holter+ indicação clínica baseada na DUT. | | |
| 30904080 | Instalação de marca-passo epimiocárdico temporário | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e laudo de ecg | | |
| 30904099 | Implante de marca-passo temporário à beira do leito | 5C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e laudo de ecg | | |
| 30904102 | Recolocação de eletrodo / gerador com ou sem troca de unidades | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e laudo de ecg ou holter | | |
| 30904110 | Retirada do sistema (não aplicável na troca do gerador) | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e laudo tecnico atestando falencia do sistema e/ou bateria (xxxxxxx) | | |
| 30904129 | Troca de gerador | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e laudo tecnico atestando falencia do sistema e/ou bateria (xxxxxxx) | | |
| 30904137 | Implante de marca-passo monocameral (gerador + eletrodo atrial ou ventricular) (com diretriz definida pela ANS - nº 41) | 8C | SIM | SIM | Laudo do ECG e/ou holter + história clínica. | | |
| 30904145 | Implante de marca-passo bicameral (gerador + eletrodo atrial e ventricular) (com diretriz definida pela ANS - nº 40) | 10B | SIM | SIM | Laudo do ECG e/ou holter + história clínica. | | |
| 30904153 | Remoção de cabo-eletrodo de marcapasso e/ou cárdio-desfibrilador implantável com auxílio de dilatador mecânico, laser ou radiofrequência | 11A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30904161 | Implante de cardiodesfibrilador multissitio - TRC-D (gerador e eletrodos) (com diretriz definida pela ANS nº 36) | 14A | SIM | SIM | Laudo do ECG ou holter, laudo do ecocardiograma e história clínica. | | |
| 30904170 | Implante de monitor de eventos (Looper implantável) (com diretriz definida pela ANS - nº 43) | 6A | SIM | SIM | História clínica + laudo do tilt teste. | | |
| 30905010 | Colocação de balão intra-aórtico | 5A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado | | |
| 30905028 | Colocação de stent na aorta sem CEC | 10A | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30905036 | Instalação do circuíto de circulação extracorpórea convencional | 8A | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30905044 | Instalação do circuíto de circulação extracorpórea em crianças de baixo peso (10 kg) | 8A | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30905052 | Derivação cavo-atrial | 11A | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30905060 | Perfusionista - em procedimentos cardíacos | 8A | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30906016 | Aneurisma de aorta abdominal infra-renal | 11B | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30906024 | Aneurisma de aorta abdominal supra-renal | 11C | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30906032 | Aneurisma de aorta-torácica | 13C | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30906040 | Aneurisma de artérias viscerais | 9C | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30906059 | Aneurisma de axilar, femoral, poplítea | 11A | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30906067 | Aneurisma de carótida, subclávia, ilíaca | 11A | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30906075 | Aneurismas - outros | 11A | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30906083 | Aneurismas torácicos ou tóraco-abdominais | 14A | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30906113 | Angioplastia transluminal transoperatória - por artéria | 7C | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30906121 | Artéria hipogástrica - unilateral - qualquer técnica | 10B | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30906130 | Artéria mesentérica inferior - qualquer técnica | 9C | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30906148 | Artéria mesentérica superior - qualquer técnica | 11C | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30906156 | Artéria renal bilateral revascularização | 11B | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30906164 | Cateterismo da artéria radial - para PAM | 2C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30906172 | Correção das dissecções da aorta | 14A | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30906180 | Endarterectomia aorto-ilíaca | 9A | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30906199 | Endarterectomia carotídea - cada segmento arterial tratado | 11B | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30906202 | Endarterectomia ilíaco-femoral | 8B | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30906210 | Ligadura de carótida ou ramos | 8B | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30906229 | Ponte aorto-bifemoral | 11C | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30906237 | Ponte aorto-biilíaca | 11B | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30906245 | Ponte aorto-femoral - unilateral | 10A | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30906253 | Ponte aorto-ilíaca - unilateral | 9C | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30906261 | Ponte axilo-bifemoral | 9C | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30906270 | Ponte axilo-femoral | 9C | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30906288 | Ponte distal | 11B | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30906296 | Ponte fêmoro poplítea proximal | 9C | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30906300 | Ponte fêmoro-femoral cruzada | 9C | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30906318 | Ponte fêmoro-femoral ipsilateral | 9C | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30906326 | Ponte subclávio bifemoral | 10A | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30906334 | Ponte subclávio femoral | 10A | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30906342 | Pontes aorto-cervicais ou endarterectomias dos troncos supra-aórticos | 12A | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30906350 | Pontes transcervicais - qualquer tipo | 10C | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30906377 | Preparo de veia autóloga para remendos vasculares | 3C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30906385 | Arterioplastia da femoral profunda (profundoplastia) | 8A | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30906393 | Reoperação de aorta abdominal | 11C | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30906407 | Retirada de enxerto infectado em posição não aórtica | 11A | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30906415 | Revascularização aorto-femoral - unilateral | 10A | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30906423 | Revascularização arterial de membro superior | 10C | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30906431 | Tratamento cirúrgico da isquemia cerebral | 12C | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30906440 | Tratamento cirúrgico de síndrome vértebro basilar | 11A | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30906458 | Tratamento cirúrgico de tumor carotídeo | 10C | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30906466 | Tronco celíaco - qualquer técnica | 11C | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30907012 | Cirurgia de restauração venosa com pontes em cavidades | 11B | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30907020 | Cirurgia de restauração venosa com pontes nos membros | 11B | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30907039 | Cura cirúrgica da impotência coeundi venosa | 10A | SIM | SIM | cópia do laudo do doppler e Relatório Médico detalhado | | |
| 30907047 | Cura cirúrgica de hipertensão portal - qualquer tipo | 11B | SIM | SIM | Cópia do laudo da arteriografia ou angiotomografia ou angiornm ou ecodoppler e relatorio médico detalhado | | |
| 30907063 | Escleroterapia de veias - por sessão | 2A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30907071 | Fulguração de telangiectasias (por grupo) | 1B | SIM | SIM | cópia do laudo do doppler e Relatório Médico detalhado | | |
| 30907080 | Implante de filtro de veia cava | 8B | SIM | SIM | Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado | | |
| 30907098 | Interrupção cirúrgica veia cava inferior | 7C | SIM | SIM | Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado | | |
| 30907101 | Tratamento cirúrgico de varizes com lipodermatoesclerose ou úlcera (um membro) | 10A | SIM | SIM | cópia do laudo do doppler e Relatório Médico detalhado e avaliação médica presencial quando solicitado. | | |
| 30907110 | Trombectomia venosa | 11B | SIM | SIM | Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado | | |
| 30907128 | Valvuloplastia ou interposição de segmento valvulado venoso | 11B | SIM | SIM | cópia do laudo do doppler e Relatório Médico detalhado | | |
| 30907136 | Varizes - tratamento cirúrgico de dois membros | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e/ou doppler e avaliação médica presencial quando solicitado. | | |
| 30907144 | Varizes - tratamento cirúrgico de um membro | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e/ou doppler e avaliação médica presencial quando solicitado. | | |
| 30907152 | Varizes - ressecção de colaterais com anestesia local em consultório / ambulatório | 4A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e/ou doppler | | |
| 30908019 | Fístula aorto-cava, reno-cava ou ílio-ilíaca | 11B | SIM | SIM | Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado | | |
| 30908027 | Fístula arteriovenosa - com enxerto | 8C | SIM | SIM | Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado | | |
| 30908035 | Fístula arteriovenosa cervical ou cefálica extracraniana | 11A | SIM | SIM | Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado | | |
| 30908043 | Fístula arteriovenosa congênita - reintervenção | 8A | SIM | SIM | Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado | | |
| 30908051 | Fístula arteriovenosa congênita - correção cirúrgica radical | 11A | SIM | SIM | Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado | | |
| 30908060 | Fístula arteriovenosa congênita para redução de fluxo | 9C | SIM | SIM | Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado | | |
| 30908078 | Fístula arteriovenosa direta | 4C | SIM | SIM | Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado | | |
| 30908086 | Fístula arteriovenosa dos grandes vasos intratorácicos | 11B | SIM | SIM | Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado | | |
| 30908094 | Fístula arteriovenosa dos membros | 9C | SIM | SIM | Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado | | |
| 30908108 | Tromboembolectomia de fístula arteriovenosa | 5A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado com exames/tratamento realizados | | |
| 30909023 | Hemodiálise contínua (12h) | 4B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado com exames/tratamento realizados | | |
| 30909031 | Hemodiálise crônica (por sessão) | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado com exames/tratamento realizados | | |
| 30909139 | Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 4 horas ou fração | 4B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado com exames/tratamento realizados | | |
| 30909147 | Hemodepuração de casos agudos (sessão hemodiálise, hemofiltração, hemodiafiltração isolada, plasmaferese ou hemoperfusão) - até 12 horas | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado com exames/tratamento realizados | | |
| 30909155 | Hemodialfiltração online (HDF-OL) | | SIM | SIM | Relatorio Médico | | |
| 30910013 | Aneurisma roto ou trombosado de aorta abdominal abaixo da artéria renal | 11C | SIM | SIM | Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado | | |
| 30910021 | Aneurismas rotos ou trombosados - outros | 10B | SIM | SIM | Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado | | |
| 30910030 | Aneurismas rotos ou trombosados de aorta abdominal acima da artéria renal | 12B | SIM | SIM | Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado | | |
| 30910048 | Aneurismas rotos ou trombosados de artérias viscerais | 10B | SIM | SIM | Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado | | |
| 30910056 | Aneurismas rotos ou trombosados de axilar, femoral, poplítea | 10B | SIM | SIM | Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado | | |
| 30910064 | Aneurismas rotos ou trombosados de carótida, subclávia, ilíaca | 10B | SIM | SIM | Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado | | |
| 30910072 | Aneurismas rotos ou trombosados torácicos ou tóraco-abdominais | 14A | SIM | SIM | Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado | | |
| 30910080 | Embolectomia ou tromboembolectomia arterial | 9C | SIM | SIM | Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado | | |
| 30910099 | Exploração vascular em traumas de outros segmentos | 9C | SIM | SIM | Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado | | |
| 30910102 | Exploração vascular em traumas torácicos e abdominais | 11B | SIM | SIM | Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado | | |
| 30910110 | Lesões vasculares cervicais e cérvico-torácicas | 11C | SIM | SIM | Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado | | |
| 30910129 | Lesões vasculares de membro inferior ou superior - unilateral | 9C | SIM | SIM | Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado | | |
| 30910137 | Lesões vasculares intra-abdominais | 11B | SIM | SIM | Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado | | |
| 30910145 | Lesões vasculares traumáticas intratorácicas | 11C | SIM | SIM | Cópia do laudo da angiografia ou angiotomografia ou angioressonancia e relatorio médico detalhado | | |
| 30911010 | Avaliacao da viabilidade miocardica por cateter | 5A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30911028 | Avaliação fisiológica da gravidade de obstruções (cateter ou guia) | 5A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma | | |
| 30911036 | Biópsia endomiocárdica | 5B | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm | | |
| 30911044 | Cateterismo cardíaco D e/ou E com ou sem cinecoronariografia / cineangiografia com avaliação de reatividade vascular pulmonar ou teste de sobrecarga hemodinânica | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou ecg e/ou curva de enzima | | |
| 30911052 | Cateterismo cardíaco D e/ou E com estudo cineangiográfico e de revascularização cirúrgica do miocárdio | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou ecg e/ou curva de enzima | | |
| 30911060 | Cateterismo cardíaco direito com estudo angiográfico da artéria pulmonar | 5A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou ecg e/ou curva de enzima | | |
| 30911079 | Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia e ventriculografia | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou ecg e/ou curva de enzima | | |
| 30911087 | Cateterismo cardíaco E e/ou D com cineangiocoronariografia, ventriculografia e estudo angiográfico da aorta e/ou ramos tóraco-abdominais e/ou membros | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou ecg e/ou curva de enzima | | |
| 30911095 | Cateterismo E e estudo cineangiográfico da aorta e/ou seus ramos | 5A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou ecg e/ou curva de enzima | | |
| 30911109 | Cateterização cardíaca E por via transeptal | 5A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou ecg e/ou curva de enzima | | |
| 30911125 | Estudo hemodinâmico das cardiopatias congênitas estruturalmente complexas (menos: CIA, CIV, PCA, Co, AO, estenose aórtica e pulmonar isoladas) | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou ecg | | |
| 30911133 | Estudo hemodinâmico de cardiopatias congênitas e/ou valvopatias com ou sem cinecoronariografia ou oximetria | 7B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou ecg | | |
| 30911141 | Estudo ultrassonográfico intravascular | 7C | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30911150 | Mapeamento de feixes anômalos e focos ectópicos por eletrofisiologia intracavitária, com provas | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo de holter e/ou ecg | | |
| 30911168 | Teste de avaliacao do limiar de fibrilacao ventricular | 5B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30911176 | Mapeamento elerofiosiológico cardíaco convencional | | SIM | SIM | Justificativa Clínica, Holter e ECG e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30912016 | Ablação de circuito arritmogênico por cateter de radiofrequência | 11C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo de holter e/ou ecg | | |
| 30912024 | Angioplastia transluminal da aorta ou ramos ou da artéria pulmonar e ramos (por vaso) | 8C | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30912032 | Angioplastia transluminal percutânea de múltiplos vasos, com implante de stent | 12A | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30912040 | Angioplastia transluminal percutânea por balão (1 vaso) | 8C | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30912059 | Atriosseptostomia por balão | 5A | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30912067 | Atriosseptostomia por lâmina | 10B | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30912075 | Emboloterapia | 10B | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30912083 | Colocação de cateter intracavitário para monitorização hemodinâmica | 5A | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30912091 | Implante de prótese intravascular na aorta/pulmonar ou ramos com ou sem angioplastia | 10C | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30912105 | Implante de stent coronário com ou sem angioplastia por balão concomitante (1 vaso) | 10C | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30912113 | Infusão seletiva intravascular de enzimas trombolíticas | 8C | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30912121 | Oclusão percutânea de "shunts" intracardíacos | 11B | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30912130 | Oclusão percutânea de fístula e/ou conexões sistêmico pulmonares | 10B | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30912148 | Oclusão percutânea do canal arterial | 10B | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30912172 | Radiacao ou antiproliferacao intracoronaria | 10C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30912180 | Recanalização arterial no IAM - angioplastia primária - com implante de stent com ou sem suporte circulatório (balão intra-órtico) | 12C | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e relatorio médico detalhado, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30912199 | Recanalização mecânica do IAM (angioplastia primária com balão) | 10C | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e relatorio médico detalhado | | |
| 30912202 | Reducao miocardica por infusao seletiva de drogas | 10C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30912210 | Retirada percutânea de corpos estranhos vasculares | 7C | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e relatorio médico detalhado | | |
| 30912229 | Revascularizacao transmiocardia percutanea | 10C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30912237 | Tratamento percutâneo do aneurisma/dissecção da aorta | 10C | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e relatorio médico detalhado | | |
| 30912245 | Valvoplastia percutânea por via arterial ou venosa | 8C | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e relatorio médico detalhado | | |
| 30912253 | Valvoplastia percutânea por via transeptal | 10C | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e relatorio médico detalhado | | |
| 30912261 | Angioplastia transluminal percutânea de bifurcação e de tronco com implante de stent | 12B | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e relatorio médico detalhado | | |
| 30912270 | Aterectomia rotacional, direcional ou extracional, com ou sem angioplastia por balão, com ou sem implante de stent | 12B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30912288 | Procedimento terapêutico nas cardiopatias congênitas, exceto atriosseptostomia | | SIM | SIM | Justificativa Clínica, RX, Ecocardiograma, e/ou Cateterismo e/ou Tomografia Computadorizada e/ou Ressonância Magnética e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30912296 | Implante transcateter de prótese valvar aórtica (TAVI) (com diretriz definida pela ANS - nº 143) | 13B | SIM | SIM | Relatorio Médico por grupo de profissionais, com habilitação e experiência na realização do TAVI, conforme Diretriz de utilização da ANS. | | |
| 30912300 | Oclusão do apêndice atrial esquerdo | 11B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30912318 | Angioplastia transluminal percutânea por balão para tratamento de oclusão coronária crônica com ou sem stent | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30912326 | Reparo transcateter valvar mitral | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30912334 | Implante transcateter de válvula pulmonar (ITVP) | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30913012 | Implante de cateter venoso central por punção, para NPP, QT, Hemodepuração ou para infusão de soros/drogas | 4B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30913020 | Instalação de cateter para monitorização hemodinâmica à beira do leito (Swan-Ganz) | 2C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30913047 | Instalação de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada (toracotomia) | 10A | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30913055 | Manutenção de circuito para assistência mecânica circulatória prolongada - período de 6 horas | 5A | SIM | SIM | Cópia do laudo de cateterismo ou da angiografia ou angiotomo ou angio-rm e Relatório Médico detalhado | | |
| 30913071 | Dissecção de vaso umbilical com colocação de cateter | 2C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30913080 | Dissecção de veia em RN ou lactente | 3C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30913098 | Dissecção de veia com colocação cateter venoso | 3A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30913101 | Implante cirúrgico de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração | 4B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30913128 | Retirada cirúrgica de cateter de longa permanência para NPP, QT ou para Hemodepuração | 4B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30913144 | Confecção de fístula AV para hemodiálise | 5A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30913152 | Retirada/desativação de fístula AV para hemodiálise | 5A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 30914019 | Anastomose linfovenosa | 9C | SIM | SIM | Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 30914027 | Doenca de Hodgkin - estadiamento cirúrgico | 8B | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30914043 | Linfadenectomia inguinal ou ilíaca | 9B | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30914051 | Linfadenectomia cervical | 10C | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30914060 | Linfadenectomia pélvica | 10A | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30914078 | Linfadenectomia retroperitoneal | 10C | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30914086 | Linfangioplastia | 9C | SIM | SIM | Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 30914094 | Linfedema - ressecção total | 11A | SIM | SIM | Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 30914108 | Linfedema genital - ressecção | 8A | SIM | SIM | Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 30914116 | Marsupialização de linfocele | 8C | SIM | SIM | Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 30914124 | Punção biópsia ganglionar | 1B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 30914132 | Linfedema - ressecção parcial | 9C | SIM | SIM | Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 30914140 | Linfadenectomia pélvica laparoscópica | 11B | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30914159 | Linfadenectomia retroperitoneal laparoscópica | 12B | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e/ou Cópia do laudo da broncosCópia | | |
| 30914167 | Marsupialização laparoscópica de linfocele | 10B | SIM | SIM | Justificativa Clínica com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 30915015 | Correção cirúrgica das arritmias | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e laudo de holter e/ou estudo eletrofisiológico. | | |
| 30915023 | Drenagem do pericárdio | 6A | SIM | SIM | Relatório médico detalhado e laudo ou imagem do laudo do ecocardiograma ou rx | | |
| 30915031 | Pericardiocentese | 5A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou rx | | |
| 30915040 | Pericardiotomia / Pericardiectomia | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou cateterismo e/ou rx | | |
| 30915058 | Drenagem do pericárdio por vídeo | 7B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado e laudo ou imagem do laudo do ecocardiograma ou rx e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30915066 | Pericardiotomia / Pericardiectomia por vídeo | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou cateterismo e/ou rx e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 30916011 | Hipotermia profunda com ou sem parada circulatória total | 10A | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado | | |
| 30917018 | Biópsia do miocárdio | 8A | SIM | SIM | Relatorio Médico detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou tomografia e/ou ressonância. | | |
| 30917026 | Cardiomioplastia | 13C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 30917034 | Cardiotomia (ferimento, corpo estranho, exploração) | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou cateterismo e/ou rx e Relatório Médico Detalhado | | |
| 30917042 | Retirada de tumores intracardíacos | 13A | SIM | SIM | Relatorio Médico detalhado e laudo de ecocardiograma e/ou tomografia e/ou ressonância. | | |
| 30918014 | Estudo eletrofisiológico cardíaco com ou sem sensibilização farmacológica | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo de holter e/ou ecg | | |
| 30918022 | Mapeamento de gatilhos ou substratos arritmogênicos por técnica eletrofisiológica com ou sem provas farmacológicas | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo de holter e/ou ecg | | |
| 30918030 | Mapeamento eletroanatômico tridimensional (com diretriz definida pela ANS - nº 53) | 10A | SIM | SIM | Laudo do holter + história clínica. | | |
| 30918049 | Avaliação do limiar de desfibrilação ventricular | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo de holter e/ou ecg | | |
| 30918057 | Puncao saco pericardico com introducao de cateter multipolar no espaco pericardico | 5A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo de holter e/ou ecg | | |
| 30918065 | Puncao transeptal com introducao de cateter multipolar nas camaras esquerdas e/ou veias pulmonares | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo de holter e/ou ecg | | |
| 30918073 | Ablação percutânea por cateter para tratamento de arritmias cardíacas por energia de radiofrequência ou crioablação | 11C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo de holter e/ou ecg | | |
| 30918081 | Ablação percutânea por cateter para tratamento de arritmias cardíacas complexas (fibrilação atrial, taquicardia ventricular com modificação de cicatriz, taquicardias atriais macrorrentrantes com modificação de cicatriz), por energia de radiofrequência ou crioablação | 13B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e laudo de holter e/ou ecg | | |
| 31001017 | Atresia de esôfago com fístula traqueal - tratamento cirúrgico | 12B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31001025 | Atresia de esôfago sem fístula (dupla estomia) - tratamento cirúrgico | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31001033 | Autotransplante com microcirurgia | 12B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31001041 | Esofagectomia distal com toracotomia | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31001050 | Esofagectomia distal sem toracotomia | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31001068 | Esofagoplastia (coloplastia) | 12C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31001076 | Esofagoplastia (gastroplastia) | 12B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31001084 | Estenose de esôfago - tratamento cirúrgico via torácica | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31001092 | Faringo-laringo-esofagectomia total com ou sem toracotomia | 12B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31001106 | Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via cervical | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31001114 | Fístula tráqueo esofágica - tratamento cirúrgico via torácica | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31001149 | Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31001157 | Ressecção do esôfago cervical e/ou torácico e transplante com microcirurgia | 12B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31001165 | Substituição esofágica - cólon ou tubo gástrico | 12C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31001173 | Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31001181 | Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31001190 | Tunelização esofágica | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31001203 | Esofagorrafia cervical | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31001211 | Esofagorrafia torácica | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31001220 | Esofagostomia | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31001238 | Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31001246 | Tratamento cirúrgico do divertículo faringoesofágico | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31001254 | Esofagectomia subtotal com linfadenectomia com ou sem toracotomia | 12A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31001262 | Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato) | 9B | SIM | SIM | Relatorio médico detalhado, endoscopia, phmetria e manometria | | |
| 31001270 | Reconstrução do esôfago cervical e torácico com transplante segmentar de intestino | 14A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada. | | |
| 31001289 | Reconstrução do esôfago cervical ou torácico, com transplante de intestino | 14A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada. | | |
| 31001297 | Dissecção do esôfago torácico (qualquer técnica) | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou tomografia computadorizada. | | |
| 31001300 | Esofagectomia distal com ou sem toracotomia por videolaparoscopia | 12A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31001319 | Reintervenção sobre a transição esôfago gástrica por videolaparoscopia | 11B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou tomografia computadorizada e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional. | | |
| 31001327 | Tratamento cirúrgico das varizes esofágicas por videolaparoscopia | 10B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31001335 | Tratamento cirúrgico conservador do megaesofago por videolaparoscopia | 11A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou tomografia computadorizada e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional. | | |
| 31001343 | Esofagorrafia torácica por videotoracoscopia | 11B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou tomografia computadorizada e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional. | | |
| 31001351 | Tratamento cirúrgico do divertículo esofágico por videotoracoscopia | 11B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31001360 | Refluxo gastroesofágico - tratamento cirúrgico (Hérnia de hiato) por videolaparoscopia | 10C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou tomografia computadorizada e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional. | | |
| 31002013 | Colocacao de banda gastrica (com diretriz definida pela ANS - nº 16) | 9B | SIM | SIM | Comprovação do IMC alterado, relatório do endocrinologista, relatório do psicólogo; registro da evidência de falha do tratamento nos últimos 2 anos e obesidade há mais 5 anos. | | |
| 31002021 | Conversão de anastomose gastrojejunal (qualquer técnica) | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31002030 | Degastrogastrectomia com vagotomia | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31002048 | Degastrogastrectomia sem vagotomia | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31002056 | Gastrostomia confecção / fechamento | 6A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 31002064 | Gastrectomia parcial com linfadenectomia | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31002072 | Gastrectomia parcial com vagotomia | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31002080 | Gastrectomia parcial sem vagotomia | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31002099 | Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal com toracotomia | 11A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31002102 | Gastrectomia polar superior com reconstrução jejunal sem toracotomia | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31002110 | Gastrectomia total com linfadenectomia | 11A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31002129 | Gastrectomia total via abdominal | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31002137 | Gastroenteroanastomose | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31002145 | Gastrorrafia | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31002153 | Gastrotomia com sutura de varizes | 10C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31002161 | Gastrotomia para retirada de CE ou lesão isolada | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31002170 | Gastrotomia para qualquer finalidade | 6A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 31002188 | Membrana antral - tratamento cirúrgico | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31002196 | Piloroplastia | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31002218 | Gastroplastia para obesidade morbida - qualquer tecnica (com diretriz definida pela ANS - nº 27) | 10C | SIM | SIM | Comprovação do IMC alterado, relatório do endocrinologista, relatório do psicólogo; registro da evidência de falha do tratamento nos últimos 2 anos e obesidade há mais 5 anos. Preenchimento do formulario elaborado pela Unimed Brasil pericia médica quando solicitado. | | |
| 31002242 | Tratamento cirúrgico das varizes gástricas | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31002250 | Vagotomia com operação de drenagem | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31002269 | Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operação de drenagem) | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31002277 | Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica. | | |
| 31002285 | Colocacao de banda gastrica por videolaparoscopia (com diretriz definida pela ANS - nº 16) | 10C | SIM | SIM | Comprovação do IMC alterado, relatório do endocrinologista, relatório do psicólogo; registro da evidência de falha do tratamento nos últimos 2 anos e obesidade há mais 5 anos. | | |
| 31002293 | Conversao de anastomose gastrojejunal por videolaparoscopia | 10C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31002307 | Gastrectomia parcial com linfadenectomia por videolaparoscopia | 12B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional. | | |
| 31002315 | Gastrectomia parcial com vagotomia por videolaparoscopia | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional. | | |
| 31002323 | Gastrectomia parcial sem vagotomia por videolaparoscopia | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional. | | |
| 31002331 | Gastrectomia total com linfadenectomia por videolaparoscopia | 12B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional. | | |
| 31002340 | Gastrectomia total via abdominal por videolaparoscopia | 12A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional. | | |
| 31002358 | Gastroenteroanastomose por videolaparoscopia | 9A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31002366 | Gastrotomia para retirada de CE ou lesao isolada por videolaparoscopia | 9B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31002374 | Piloroplastia por videolaparoscopia | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional. | | |
| 31002390 | Gastroplastia para obesidade morbida por videolaparoscopia (com diretriz definida pela ANS - nº 27) | 12B | SIM | SIM | Comprovação do IMC alterado, relatório do endocrinologista, relatório do psicólogo; registro da evidência de falha do tratamento nos últimos 2 anos e obesidade há mais 5 anos. | | |
| 31002404 | Vagotomia gástrica proximal ou superseletiva com duodenoplastia (operação de drenagem) por videolaparoscopia | 10A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31002412 | Vagotomia superseletiva ou vagotomia gástrica proximal por videolaparoscopia | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, endoscopia e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e OPME conforme Manual de Intercâmbio Nacional. | | |
| 31003010 | Amputação abdômino-perineal do reto (completa) | 10C | SIM | SIM | Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31003028 | Amputação do reto por procidência | 7A | SIM | SIM | Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31003036 | Anomalia anorretal - correção via sagital posterior | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 31003044 | Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via abdômino-perineal | 10C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 31003052 | Anomalia anorretal - tratamento cirúrgico via perineal | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 31003060 | Anorretomiomectomia | 9B | SIM | SIM | Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31003079 | Apendicectomia | 8A | SIM | SIM | Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado | | |
| 31003087 | Apple-Peel - tratamento cirúrgico | 11B | SIM | SIM | Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado | | |
| 31003095 | Atresia de cólon - tratamento cirúrgico | 10A | SIM | SIM | Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado | | |
| 31003109 | Atresia de duodeno - tratamento cirúrgico | 11A | SIM | SIM | Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado | | |
| 31003117 | Atresia jejunal distal ou ileal - tratamento cirúrgico | 10A | SIM | SIM | Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado | | |
| 31003125 | Atresia jejunal proximal - tratamento cirúrgico | 11A | SIM | SIM | Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado | | |
| 31003133 | Cirurgia de abaixamento (qualquer técnica) | 10C | SIM | SIM | Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31003141 | Cirurgia de acesso posterior | 9B | SIM | SIM | Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31003150 | Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico | 8B | SIM | SIM | Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31003168 | Colectomia parcial com colostomia | 10A | SIM | SIM | Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31003176 | Colectomia parcial sem colostomia | 9C | SIM | SIM | Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31003184 | Colectomia total com íleo-reto-anastomose | 10C | SIM | SIM | Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31003192 | Colectomia total com ileostomia | 10B | SIM | SIM | Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31003206 | Colocação de sonda enteral | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 31003214 | Colostomia ou enterostomia | 8A | SIM | SIM | Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31003230 | Colotomia e colorrafia | 8A | SIM | SIM | Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31003249 | Distorção de volvo por laparotomia | 8A | SIM | SIM | Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31003257 | Distorção de volvo por via endoscópica | 7C | SIM | SIM | Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31003265 | Divertículo de Meckel - exérese | 8B | SIM | SIM | Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado | | |
| 31003273 | Duplicação do tubo digestivo - tratamento cirúrgico | 8C | SIM | SIM | Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado | | |
| 31003281 | Enterectomia segmentar | 8B | SIM | SIM | Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado | | |
| 31003290 | Entero-anastomose (qualquer segmento) | 8A | SIM | SIM | Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado | | |
| 31003303 | Enterocolite necrotizante - tratamento cirúrgico | 10A | SIM | SIM | Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado | | |
| 31003311 | Enteropexia (qualquer segmento) | 8A | SIM | SIM | Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado | | |
| 31003320 | Enterotomia e/ou enterorrafia de qualquer segmento (por sutura ou ressecção) | 8A | SIM | SIM | Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado | | |
| 31003338 | Esporão retal - ressecção | 5B | SIM | SIM | Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado | | |
| 31003346 | Esvaziamento pélvico anterior ou posterior - procedimento cirúrgico | 10A | SIM | SIM | Relatorio Médico detalhado e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e/ou anátomo patológico | | |
| 31003354 | Esvaziamento pélvico total - procedimento cirurgico | 10C | SIM | SIM | Relatorio Médico detalhado e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e/ou anátomo patológico | | |
| 31003362 | Fecaloma - remoção manual | 3A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 31003370 | Fechamento de colostomia ou enterostomia | 8C | SIM | SIM | Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado | | |
| 31003389 | Fixação do reto por via abdominal | 8A | SIM | SIM | Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado | | |
| 31003397 | Íleo meconial - tratamento cirúrgico | 10A | SIM | SIM | Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado | | |
| 31003427 | Invaginação intestinal - ressecção | 8B | SIM | SIM | Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado | | |
| 31003435 | Invaginação intestinal sem ressecção - tratamento cirúrgico | 8A | SIM | SIM | Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado | | |
| 31003451 | Má-rotação intestinal - tratamento cirúrgico | 10A | SIM | SIM | Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado | | |
| 31003460 | Megacólon congênito - tratamento cirúrgico | 10C | SIM | SIM | Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado | | |
| 31003478 | Membrana duodenal - tratamento cirúrgico | 11A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 31003486 | Pâncreas anular - tratamento cirúrgico | 11A | SIM | SIM | Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado | | |
| 31003494 | Perfuração duodenal ou delgado - tratamento cirúrgico | 8B | SIM | SIM | Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado | | |
| 31003508 | Piloromiotomia | 7C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 31003516 | Procidência do reto - redução manual | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 31003524 | Proctocolectomia total | 12A | SIM | SIM | Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou anátomo patológico | | |
| 31003532 | Proctocolectomia total com reservatório ileal | 12B | SIM | SIM | Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou anátomo patológico | | |
| 31003540 | Ressecção total de intestino delgado | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou anátomo patológico | | |
| 31003559 | Retossigmoidectomia abdominal | 10C | SIM | SIM | Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou anátomo patológico | | |
| 31003567 | Tumor anorretal - ressecção endo-anal | 7A | SIM | SIM | Justificativa Clínica e anátomo patológico e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31003575 | Amputação abdômino-perineal do reto (completa) por videolaparoscopia | 12B | SIM | SIM | Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31003583 | Apendicectomia por videolaparoscopia | 9C | SIM | SIM | Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31003591 | Cirurgia de abaixamento por videolaparoscopia | 12B | SIM | SIM | Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31003605 | Cisto mesentérico - tratamento cirúrgico por videolaparoscopia | 10A | SIM | SIM | Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31003613 | Colectomia parcial com colostomia por videolaparoscopia | 12A | SIM | SIM | Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31003621 | Colectomia parcial sem colostomia por videolaparoscopia | 11B | SIM | SIM | Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31003630 | Colectomia total com íleo-reto-anastomose por videolaparoscopia | 12B | SIM | SIM | Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31003648 | Colectomia total com ileostomia por videolaparoscopia | 12B | SIM | SIM | Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31003656 | Distorção de volvo por videolaparoscopia | 9B | SIM | SIM | Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31003664 | Divertículo de Meckel - exérese por videolaparoscopia | 9C | SIM | SIM | Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) e Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31003672 | Enterectomia segmentar por videolaparoscopia | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou anátomo patológico e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31003680 | Entero-anastomose (qualque segmento) por videolaparoscopia | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou anátomo patológico e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31003699 | Enteropexia (qualquer segmento) por videolaparoscopia | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31003702 | Esvaziamento pélvico anterior ou posterior por videolaparoscopia | 12A | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou anátomo patológico e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31003710 | Esvaziamento pélvico total por videolaparoscopia | 12B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado , imagem e/ou laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e/ou anátomo patológico e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31003729 | Fixação do reto por via abdominal por videolaparoscopia | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional. | | |
| 31003737 | Megacolon congenito - tratamento cirurgico por videolaparoscopia | 12B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31003745 | Pancreas anular - tratamento cirurgico por videolaparoscopia | 12B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31003753 | Perfuracao duodenal ou delgado - tratamento cirurgico por videolaparoscopia | 10A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31003761 | Piloromiotomia por videolaparoscopia | 9C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31003770 | Proctocolectomia total com reservatório ileal por videolaparoscopia | 13A | SIM | SIM | Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31003788 | Proctocolectomia total por videolaparoscopia | 12C | SIM | SIM | Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31003796 | Retossigmoidectomia abdominal por videolaparoscopia | 12B | SIM | SIM | Relatorio Médico detalhado, colonoscopia e /ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31004016 | Abscesso anorretal - drenagem | 3B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 31004024 | Abscesso isquio-retal - drenagem | 6C | SIM | SIM | relatorio médico detalhado e laudo de tomo ou ultrassom | | |
| 31004032 | Cerclagem anal | 3C | SIM | SIM | Justificativa Clínica e manometria anorretal | | |
| 31004040 | Corpo estranho do reto - retirada | 3B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 31004059 | Criptectomia (única ou múltipla) | 2B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 31004067 | Dilatação digital ou instrumental do ânus e/ou do reto | 2B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 31004075 | Esfincteroplastia anal (qualquer técnica) | 7A | SIM | SIM | Justificativa Clínica e manometria anorretal | | |
| 31004083 | Estenose anal - tratamento cirúrgico (qualquer técnica) | 7A | SIM | SIM | Justificativa Clínica e manometria anorretal | | |
| 31004091 | Excisão de plicoma | 2B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 31004105 | Fissurectomia com ou sem esfincterotomia | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 31004113 | Fístula reto-vaginal e fístula anal em ferradura - tratamento cirúrgico via perineal | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31004121 | Fistulectomia anal em dois tempos | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 31004130 | Fistulectomia anal em ferradura | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, RX e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31004148 | Fistulectomia anal em um tempo | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 31004156 | Fistulectomia anorretal com abaixamento mucoso | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, RX e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31004164 | Fistulectomia perineal | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 31004172 | Hemorroidas - fotocoagulacao com raio infravermelho (por sessao) | 2B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31004180 | Hemorróidas - ligadura elástica (por sessão) | 2B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 31004199 | Hemorróidas - tratamento esclerosante (por sessão) | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 31004202 | Hemorroidectomia aberta ou fechada, com ou sem esfincterotomia | 7B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 31004210 | Laceração anorretal - tratamento cirúrgico por via perineal | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 31004229 | Lesão anal - eletrocauterização | 2B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 31004237 | Papilectomia (única ou múltipla) | 2B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 31004245 | Pólipo retal - ressecção endoanal | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e retossigmoidosCópia | | |
| 31004253 | Prolapso retal - esclerose (por sessão) | 2B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 31004261 | Prolapso retal - tratamento cirúrgico | 7A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 31004270 | Reconstituição de esfincter anal por plástica muscular (qualquer técnica) | 10C | SIM | SIM | Justificativa Clínica e manometria anorretal | | |
| 31004288 | Reconstrução total anoperineal | 10C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, colonoscopia e /ou anátomo- patológico | | |
| 31004300 | Tratamento cirúrgico de retocele (colpoperineoplastia posterior) | 7A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 31004318 | Trombose hemorroidária - exérese | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 31004326 | Prurido anal - tratamento cirúrgico | 6A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 31004334 | Esfincterotomia - ânus | 2B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 31004342 | Anopexia mecânica com grampeador | 7B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31004350 | Desarterialização hemorroidária transanal com mucopexia guiada por doppler | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31005012 | Abscesso hepático - drenagem cirúrgica (até 3 fragmentos) | 7B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e imagem ou laudo do exame de imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) | | |
| 31005020 | Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático | 7B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31005039 | Anastomose biliodigestiva intra-hepática | 11B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31005047 | Atresia de vias biliares - tratamento cirúrgico | 12C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31005063 | Biópsia hepática por laparotomia (até 3 fragmentos) | 7B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e anátomo patológico e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31005071 | Biópsia hepática transparietal (até 3 fragmentos) | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e anátomo patológico e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31005080 | Laparotomia para implantação cirúrgica de cateter arterial visceral para quimioterapia | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, anátomo- patológico e laudo do exame de imagem realizado. | | |
| 31005098 | Cisto de colédoco - tratamento cirúrgico | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31005101 | Colecistectomia com colangiografia | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31005110 | Colecistectomia com fístula biliodigestiva | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31005128 | Colecistectomia sem colangiografia | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31005136 | Colecistojejunostomia | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31005144 | Colecistostomia | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31005152 | Colédoco ou hepático-jejunostomia (qualquer técnica) | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31005160 | Colédoco ou hepaticoplastia | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31005179 | Colédoco-duodenostomia | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31005187 | Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31005195 | Coledocoscopia intra-operatória | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 31005209 | Derivação porto sistêmica | 11B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31005217 | Desconexão ázigos - portal com esplenectomia | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 31005225 | Desconexão ázigos - portal sem esplenectomia | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 31005233 | Desvascularização hepática | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 31005241 | Drenagem biliar trans-hepática | 8B | SIM | SIM | Relatório médico detalhado e laudo do exame e/ou imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) | | |
| 31005250 | Enucleação de metástases hepáticas | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31005268 | Enucleação de metástases, por metástase | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31005276 | Hepatorrafia | 7B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 31005284 | Hepatorrafia complexa com lesão de estruturas vasculares biliares | 11B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31005292 | Lobectomia hepática direita | 11A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31005306 | Lobectomia hepática esquerda | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31005314 | Papilotomia transduodenal | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31005322 | Punção hepática para drenagem de abscessos | 6A | SIM | SIM | llaudo do exame e/ou imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) | | |
| 31005330 | Radioablacao / termoablacao de tumores hepaticos (com diretriz definida pela ANS - nº 1) | 7C | SIM | SIM | Laudo de RM + justificativa contendo o estadiameto da doença | | |
| 31005357 | Ressecção de cisto hepático com hepatectomia | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31005365 | Ressecção de cisto hepático sem hepatectomia | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31005373 | Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar com hepatectomia | 12A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31005381 | Ressecção de tumor de vesícula ou da via biliar sem hepatectomia | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31005390 | Segmentectomia hepática | 10C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31005403 | Sequestrectomia hepática | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31005420 | Tratamento cirúrgico de estenose cicatricial das vias biliares | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31005438 | Trissegmentectomias | 12B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31005446 | Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31005454 | Abscesso hepático - drenagem cirúrgica por videolaparoscopia | 8A | SIM | SIM | laudo do exame e/ou imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm), opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31005462 | Alcoolização percutânea dirigida de tumor hepático por videolaparoscopia | 8A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31005470 | Colecistectomia com colangiografia por videolaparoscopia | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31005489 | Colecistectomia com fístula biliodigestiva por videolaparoscopia | 11B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31005497 | Colecistectomia sem colangiografia por videolaparoscopia | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31005500 | Colecistojejunostomia por videolaparoscopia | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31005519 | Colecistostomia por videolaparoscopia | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31005527 | Colédoco ou hepático-jejunostomia por videolaparoscopia | 10C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31005535 | Colédoco-duodenostomia por videolaparoscopia | 10C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31005543 | Coledocotomia ou coledocostomia com colecistectomia por videolaparoscopia | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx- colangiografia e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31005551 | Coledocotomia ou coledocostomia sem colecistectomia por videolaparoscopia | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx- colangiografia e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31005560 | Desconexão ázigos - portal com esplenectomia por videolaparoscopia | 12B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31005578 | Desconexao azigos - portal sem esplenectomia por videolaparoscopia | 11B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31005586 | Enucleacao de metastase hepaticas por videolaparoscopia | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31005594 | Hepatorrafia complexa com lesao de estruturas vasculares biliares por videolaparoscopia | 12C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31005608 | Hepatorrafia por videolaparoscopia | 8A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31005616 | Lobectomia hepatica direita por videolaparoscopia | 12B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31005624 | Lobectomia hepatica esquerda por videolaparoscopia | 10C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31005632 | Punção hepatica para drenagem de abcessos por videolaparoscopia | 6B | SIM | SIM | laudo do exame realizado e/ou imagem ( rx ou usom ou tomografia ou rm), opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31005640 | Radioablação / termoablação de tumores hepáticos por videolaparoscopia (com diretriz definida pela ANS - nº 01) | 9A | SIM | SIM | Laudo de RM + justificativa contendo o estadiameto da doença | | |
| 31005659 | Resseccao de cisto hepatico com hepatectomia por videolaparoscopia | 10C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31005667 | Resseccao de cisto hepatico sem hepatectomia por videolaparoscopia | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31005675 | Biópsia hepática por videolaparoscopia | 7B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31005683 | Biópsia hepática por laparotomia (acima de 3 fragmentos) | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31005691 | Biópsia hepática transparietal (acima de 3 fragmentos) | 5A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31006019 | Biópsia de pâncreas por laparotomia | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31006027 | Biópsia de pâncreas por punção dirigida | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31006035 | Enucleação de tumores pancreáticos | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31006043 | Hipoglicemia - tratamento cirúrgico (pancreatotomia parcial ou total) | 13A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, curva glicêmica e exame de imagem realizado. | | |
| 31006051 | Pancreatectomia corpo caudal com preservação do baço | 11B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31006060 | Pancreatectomia parcial ou sequestrectomia | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31006078 | Pancreato-duodenectomia com linfadenectomia | 12A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31006086 | Pancreato-enterostomia | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31006094 | Pancreatorrafia | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31006108 | Pseudocisto pâncreas - drenagem externa (qualquer técnica) | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e imagem ou laudo do exame de imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) | | |
| 31006116 | Pseudocisto pâncreas - drenagem interna (qualquer técnica) | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e imagem ou laudo do exame de imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) | | |
| 31006124 | Cisto pancreatico - cistojejunoanastomose - tratamento cirurgico | 9A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31006132 | Cisto pancreatico - gastroanastomose - tratamento cirurgico | 9A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31006159 | Biopsia de pancreas por videolaparoscopia | 9B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31006167 | Enucleação de tumores pancreáticos por videolaparoscopia | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31006175 | Pseudocisto pâncreas - drenagem externa por videolaparoscopia | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e imagem ou laudo do exame de imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31006183 | Pseudocisto pâncreas - drenagem interna por videolaparoscopia | 10C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e imagem ou laudo do exame de imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31007015 | Biópsia esplênica | 4C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 31007023 | Esplenectomia parcial | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31007031 | Esplenectomia total | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31007040 | Esplenorrafia | 7B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 31007058 | Esplenectomia parcial por videolaparoscopia | 12A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31007066 | Esplenectomia total por videolaparoscopia | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31007074 | Esplenorrafia por videolaparoscopia | 8C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31008011 | Diálise peritoneal intermitente - agudo ou crônico (por sessão) | 4B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 31008020 | Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) 9 dias - treinamento | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 31008038 | Diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) por mês/paciente | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 31008046 | Diálise peritoneal automática (APD) - tratamento (agudo ou crônico) | 6B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31008054 | Epiploplastia | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 31008062 | Implante de cateter peritoneal | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 31008070 | Instalação de cateter Tenckhoff | 4B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 31008097 | Retirada de cateter Tenckhoff | 4B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 31008100 | Epiploplastia por videolaparoscopia | 6C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31008119 | Diálise peritoneal automática por mês (agudo ou crônico) | 10A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31009018 | Abscesso perineal - drenagem cirúrgica | 2B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e/ou laudo de exame de imagem | | |
| 31009026 | Biópsia de parede abdominal | 3B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 31009042 | Cisto sacro-coccígeo - tratamento cirúrgico | 4C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 31009050 | Diástase dos retos-abdominais - tratamento cirúrgico | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e/ou usom e avaliação médica presencial quando solicitado. | | |
| 31009069 | Hérnia inguinal encarcerada em RN ou lactente - tratamento cirúrgico | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de usom | | |
| 31009077 | Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de usom | | |
| 31009085 | Herniorrafia crural - unilateral | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de usom | | |
| 31009093 | Herniorrafia epigástrica | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e/ou usom | | |
| 31009107 | Herniorrafia incisional | 7A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e/ou usom | | |
| 31009115 | Herniorrafia inguinal - unilateral | 6C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e/ou usom | | |
| 31009123 | Herniorrafia inguinal no RN ou lactente | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de usom | | |
| 31009131 | Herniorrafia lombar | 7A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e/ou usom | | |
| 31009140 | Herniorrafia recidivante | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de usom | | |
| 31009158 | Herniorrafia sem ressecção intestinal encarcerada | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de usom | | |
| 31009166 | Herniorrafia umbilical | 5A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e/ou usom | | |
| 31009174 | Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão | 7A | SIM | SIM | Relatório médico detalhado e laudo do exame e/ou imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) | | |
| 31009204 | Neuroblastoma abdominal - exérese | 11C | SIM | SIM | Relatório médico detalhado e laudo do exame e/ou imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) | | |
| 31009220 | Onfalocele/gastrosquise em 1 tempo ou primeiro tempo ou prótese - tratamento cirúrgico | 12C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31009239 | Onfalocele/gastrosquise - segundo tempo - tratamento cirúrgico | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31009247 | Paracentese abdominal | 3B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 31009255 | Reconstrução da parede abdominal com retalho muscular ou miocutâneo | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 31009263 | Reparação de outras hérnias (inclui herniorrafia muscular) | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 31009271 | Ressecção de cisto ou fístula de úraco | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 31009280 | Ressecção de cisto ou fístula ou restos do ducto onfalomesentérico | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 31009298 | Ressutura da parede abdominal (por deiscência total ou evisceração) | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 31009301 | Teratoma sacro-coccígeo - exérese | 11B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31009310 | Herniorrafia com ressecção intestinal - estrangulada - por videolaparoscopia | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31009328 | Herniorrafia crural - unilateral por videolaparoscopia | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31009336 | Herniorrafia inguinal - unilateral por videolaparoscopia | 7B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31009344 | Herniorrafia recidivante por videolaparoscopia | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31009352 | Laparotomia exploradora, ou para biópsia, ou para drenagem de abscesso, ou para liberação de bridas em vigência de oclusão por videolaparoscopia | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31009360 | Herniorrafia inguinal em criança - unilateral | 7B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e/ou usom | | |
| 31101011 | Abscesso renal ou peri-renal - drenagem cirúrgica | 6A | SIM | SIM | Relatório médico detalhado e laudo do exame e/ou imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) | | |
| 31101020 | Abscesso renal ou peri-renal - drenagem percutânea | 6A | SIM | SIM | Relatório médico detalhado e laudo do exame e/ou imagem realizado ( rx ou usom ou tomografia ou rm) | | |
| 31101038 | Adrenalectomia unilateral | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101046 | Angioplastia renal unilateral a céu aberto | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31101054 | Angioplastia renal unilateral transluminal | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31101062 | Autotransplante renal unilateral | 14B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, angiotomografia ou angiografia e/ou rx e/ou ultrassonografia e/ou tomografia computadorizada e/ou ressonancia magnetica | | |
| 31101070 | Biópsia renal cirúrgica unilateral | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101089 | Cisto renal - escleroterapia percutânea - por cisto | 4B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e/ou usom | | |
| 31101097 | Endopielotomia percutânea unilateral | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101100 | Estenose de junção pieloureteral - tratamento cirúrgico | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101119 | Fístula pielo-cutânea - tratamento cirúrgico | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101127 | Lombotomia exploradora | 7A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101135 | Marsupialização de cistos renais unilateral | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101151 | Nefrectomia parcial com ureterectomia | 11A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101160 | Nefrectomia parcial unilateral | 11A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101178 | Nefrectomia parcial unilateral extracorpórea | 14A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101186 | Nefrectomia radical unilateral | 11B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101194 | Nefrectomia total unilateral | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101208 | Nefro ou pieloenterocistostomia unilateral | 10C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101216 | Nefrolitotomia anatrófica unilateral | 11A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101224 | Nefrolitotomia percutânea unilateral | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101232 | Nefrolitotomia simples unilateral | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101240 | Nefrolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101259 | Nefrolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101275 | Nefrolitotripsia percutânea (pneumática ou pneumático-balística – MEC; eletrohidráulica - E.H.; OU ultrassom - U.S.) | 10C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101283 | Nefropexia unilateral | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101291 | Nefrorrafia (trauma) unilateral | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101305 | Nefrostomia a céu aberto unilateral | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101313 | Nefrostomia percutânea unilateral | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101321 | Nefroureterectomia com ressecção vesical unilateral | 10C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101330 | Pielolitotomia com nefrolitotomia anatrófica unilateral | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101348 | Pielolitotomia com nefrolitotomia simples unilateral | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101356 | Pielolitotomia unilateral | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101364 | Pieloplastia | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101372 | Pielostomia unilateral | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101380 | Pielotomia exploradora unilateral | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101399 | Punção aspirativa renal para diagnóstico de rejeição (ato médico) | 3B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101402 | Punção biópsia renal percutânea | 4A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101410 | Revascularização renal - qualquer técnica | 11C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101429 | Sinfisiotomia (rim em ferradura) | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101437 | Transuretero anastomose | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101445 | Tratamento cirúrgico da fístula pielo-intestinal | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101453 | Tumor renal - enucleação unilateral | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101461 | Tumor Wilms - tratamento cirúrgico | 11C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101470 | Tumores retro-peritoneais malignos unilaterais - exérese | 12A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101488 | Adrenalectomia laparoscópica unilateral | 11C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101496 | Marsupializacao laparoscopica de cisto renal unilateral | 10A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31101500 | Biopsia renal laparoscopica unilateral | 10A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31101518 | Nefropexia laparoscopica unilateral | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101526 | Pieloplastia laparoscopica unilateral | 11C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101534 | Pielolitotomia laparoscopica unilateral | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101542 | Nefroureterectomia com resseccao vesical laparoscopica unilateral | 12C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101550 | Nefrectomia radical laparoscopica unilateral | 12C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101569 | Nefrectomia parcial laparoscopica unilateral | 12C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101577 | Nefrolitotripsia percutânea unilateral a laser | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31101585 | Nefrectomia total unilateral por videolaparoscopia | 12A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31101593 | Cisto de supra-renal - tratamento cirúrgico | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31101607 | Pieloplastia na criança | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31101615 | Pieloplastia laparoscópica unilateral na criança | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31102018 | Biópsia cirúrgica de ureter unilateral | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102026 | Biópsia endoscópica de ureter unilateral | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102034 | Cateterismo ureteral unilateral | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102042 | Colocação cirúrgica de duplo J unilateral | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102050 | Colocação cistoscópica de duplo J unilateral | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102069 | Colocação nefroscópica de duplo J unilateral | 6B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102077 | Colocação ureteroscópica de duplo J unilateral | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102085 | Dilatação endoscópica unilateral | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102093 | Duplicação pieloureteral - tratamento cirúrgico - unilateral | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102107 | Fístula uretero-cutânea unilateral (tratamento cirúrgico) | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102115 | Fístula uretero-intestinal unilateral (tratamento cirúrgico) | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102123 | Fístula uretero-vaginal unilateral (tratamento cirúrgico) | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102131 | Meatotomia endoscópica unilateral | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102174 | Reimplante ureterointestinal uni ou bilateral | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102182 | Reimplante ureteral por via extra ou intravesical unilateral | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102204 | Reimplante uretero-vesical unilateral - via combinada | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102220 | Retirada endoscópica de cálculo de ureter unilateral | 6B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102239 | Transureterostomia | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102247 | Ureterectomia unilateral | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102255 | Ureterocele unilateral - ressecção a céu aberto | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102263 | Ureteroceles - tratamento endoscópico - unilateral | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102271 | Ureteroileocistostomia unilateral | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102280 | Ureteroileostomia cutânea unilateral | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102298 | Ureterólise unilateral | 6B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102301 | Ureterolitotomia unilateral | 7A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102310 | Ureterolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102328 | Ureterolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102344 | Ureteroplastia unilateral | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102352 | Ureterorrenolitotomia unilateral | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102360 | Ureterorrenolitotripsia flexível a laser unilateral | 11A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102379 | Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102409 | Ureterossigmoidoplastia unilateral | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102417 | Ureterossigmoidostomia unilateral | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102425 | Ureterostomia cutânea unilateral | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102433 | Ureterotomia interna percutânea unilateral | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102441 | Ureterotomia interna ureteroscópica flexível unilateral | 6C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102450 | Ureterotomia interna ureteroscópica rígida unilateral | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102468 | Ureteroureterocistoneostomia | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102476 | Ureteroureterostomia unilateral | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102492 | Ureterolitotomia laparoscopica unilateral | 7C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31102506 | Ureterolise laparoscopica unilateral | 7C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31102514 | Ureteroureterostomia laparoscopica unilateral | 11A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102522 | Ureteroplastia laparoscopica unilateral | 10C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31102530 | Correção laparoscópica de refluxo vesico-ureteral unilateral | 11C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102549 | Reimplante uretero-vesical laparoscópico unilateral | 11C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102557 | Reimplante ureterointestinal laparoscópico unilateral | 11C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102565 | Ureterorrenolitotripsia rígida unilateral a laser | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31102573 | Ureteroenterostomia cutânea - unilateral | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31102581 | Ureterolitotripsia transureteroscópica | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31102590 | Refluxo vésico-ureteral - tratamento endoscópico - unilateral (com diretriz definida pela ANS - nº 122) | 9A | SIM | SIM | Documentação conforme Diretriz de Utilização definida pela ANS ou Protocolo aprovado pelo Colégio de Auditores | | |
| 31103014 | Ampliação vesical | 11A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103022 | Bexiga psóica - tratamento cirúrgico | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103030 | Biópsia endoscópica de bexiga (inclui cistoscopia) | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103049 | Biópsia vesical a céu aberto | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103057 | Cálculo vesical - extração endoscópica | 5C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103065 | Cistectomia parcial | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103073 | Cistectomia radical (inclui próstata ou útero) | 11C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103081 | Cistectomia total | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103090 | Cistolitotomia | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103103 | Cistolitotripsia extracorpórea - 1ª sessão | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103111 | Cistolitotripsia extracorpórea - reaplicações (até 3 meses) | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103138 | Cistolitotripsia percutânea (U.S., E.H., E.C.) | 6C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103146 | Cistolitotripsia transuretral (U.S., E.H., E.C.) | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103154 | Cistoplastia redutora | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103162 | Cistorrafia (trauma) | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103170 | Cistostomia cirúrgica | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103189 | Cistostomia com procedimento endoscópico | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103197 | Cistostomia por punção com trocater | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103200 | Colo de divertículo - ressecção endoscópica | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103219 | Colo vesical - ressecção endoscópica | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103227 | Corpo estranho - extração cirúrgica | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103235 | Corpo estranho - extração endoscópica | 5C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103243 | Diverticulectomia vesical | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103251 | Enterocistoplastia (ampliação vesical) | 11A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103260 | Extrofia em cloaca - tratamento cirúrgico | 13C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103278 | Extrofia vesical - tratamento cirúrgico | 13A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103286 | Fístula vésico-cutânea - tratamento cirúrgico | 8C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103294 | Fístula vésico-entérica - tratamento cirúrgico | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103308 | Fístula vésico-retal - tratamento cirúrgico | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103316 | Fístula vésico-uterina - tratamento cirúrgico | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103324 | Fístula vésico-vaginal - tratamento cirúrgico | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103332 | Incontinência urinária - "sling" vaginal ou abdominal | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103340 | Incontinência urinária - suspensão endoscópica de colo | 7A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103359 | Incontinência urinária - tratamento cirúrgico supra-púbico | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103367 | Incontinência urinária - tratamento endoscópico (injeção) | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103375 | Incontinência urinária com colpoplastia anterior - tratamento cirúrgico (com ou sem uso de prótese) | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103383 | Pólipos vesicais - ressecção cirúrgica | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103391 | Pólipos vesicais - ressecção endoscópica | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103405 | Punção e aspiração vesical | 2C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 31103413 | Reimplante uretero-vesical à Boari | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103430 | Retenção por coágulo - aspiração vesical | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 31103448 | Tumor vesical - fotocoagulação a laser | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103456 | Tumor vesical - ressecção endoscópica | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103464 | Vesicostomia cutânea | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103472 | Retirada endoscópica de duplo J | 3C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 31103480 | Neobexiga cutânea continente | 11A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103499 | Neobexiga retal continente | 12B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103502 | Neobexiga uretral continente | 11A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103510 | Correção laparoscopica de incontinencia urinaria | 9C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31103529 | Cistectomia parcial laparoscopica | 11B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103537 | Cistectomia radical laparoscopica (inclui prostata ou utero) | 13B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103545 | Neobexiga laparoscopica | 12C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31103553 | Diverticulectomia vesical laparoscopica | 10A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31103561 | Cistolitotripsia a laser | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31103570 | Colo vesical - ressecção cirúrgica | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31103588 | Tumor vesical, ressecção a céu aberto | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31103596 | Tratamento da hiperatividade vesical: injeção intravesical de toxina butolínica (com diretriz definida pela ANS - nº 73) | 5B | SIM | SIM | Laudo da urodinamica + historia clínica | | |
| 31104010 | Abscesso periuretral - tratamento cirúrgico | 3A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31104029 | Biópsia endoscópica de uretra | 3B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31104037 | Corpo estranho ou cálculo - extração cirúrgica | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31104045 | Corpo estranho ou cálculo - extração endoscópica | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31104053 | Divertículo uretral - tratamento cirúrgico | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31104061 | Eletrocoagulação endoscópica | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31104070 | Esfincterotomia - uretra | 4A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31104088 | Fístula uretro-cutânea - correção cirúrgica | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31104096 | Fístula uretro-retal - correção cirúrgica | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31104100 | Fístula uretro-vaginal - correção cirúrgica | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31104118 | Incontinência urinária masculina - tratamento cirúrgico (exclui implante de esfincter artificial) | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo da urodinâmica, laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31104126 | Injeções periuretrais (incluindo uretrocistocopia) por tratamento | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e ureterocistosCópia opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31104134 | Meatoplastia (retalho cutâneo) | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e ureterocistosCópia | | |
| 31104142 | Meatotomia uretral | 3B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e ureterocistosCópia | | |
| 31104150 | Neouretra proximal (cistouretroplastia) | 9C | SIM | SIM | Cópia do laudo de exame de imagem ou da uretrocistrografia ou da citoscopia | | |
| 31104169 | Ressecção de carúncula | 3B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e exame de imagem ou ureterocistosCópia | | |
| 31104177 | Ressecção de válvula uretral posterior | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e exame de imagem ou ureterocistosCópia | | |
| 31104185 | Tumor uretral - excisão | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e exame de imagem ou ureterocistosCópia | | |
| 31104193 | Uretroplastia anterior | 8A | SIM | SIM | Cópia do laudo de exame de imagem ou da uretrocistrografia ou da citoscopia | | |
| 31104207 | Uretroplastia posterior | 9C | SIM | SIM | Cópia do laudo de exame de imagem ou da uretrocistrografia ou da citoscopia | | |
| 31104215 | Uretrostomia | 5B | SIM | SIM | Cópia do laudo de exame de imagem ou da uretrocistrografia ou da citoscopia | | |
| 31104223 | Uretrotomia interna | 4B | SIM | SIM | Cópia do laudo de exame de imagem ou da uretrocistrografia ou da citoscopia | | |
| 31104231 | Uretrotomia interna com prótese endouretral | 8A | SIM | SIM | Cópia do laudo de exame de imagem ou da uretrocistrografia ou da citoscopia | | |
| 31104240 | Uretrectomia total | 8A | SIM | SIM | Cópia do laudo de exame de imagem ou da uretrocistrografia ou da citoscopia | | |
| 31104258 | Ressecção de corda da uretra | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31104266 | Uretrotomia externa para retirada de cálculo ou corpo estranho | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31104274 | Incontinência urinária masculina sling (com diretriz definida pela ANS - nº 48) | 9C | SIM | SIM | Laudo de urodinâmica + história clínica com evidência de falha do tratamento. | | |
| 31104282 | Incontinência urinária masculina - esfincter artificial (com diretriz definida pela ANS - nº 48) | 9C | SIM | SIM | Laudo de urodinâmica + história clínica com evidência de falha do tratamento. | | |
| 31104290 | Retirada e/ou substituição de implante no tratamento da incontinência urinária masculina - esfincter artificial (com diretriz definida pela ANS - nº 48) | | SIM | SIM | Laudo de urodinâmica + história clínica com evidência de falha do tratamento. | | |
| 31104304 | Retirada de implante no tratamento da incontinência urinária masculina - esfincter artificial | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31201016 | Ablacao prostatica a laser | 9A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31201024 | Abscesso de próstata - drenagem | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e/ou laudo de exame de imagem | | |
| 31201032 | Biópsia prostática - até 8 fragmentos | 3B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e exame de imagem | | |
| 31201040 | Biópsia prostática - mais de 8 fragmentos | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e exame de imagem | | |
| 31201059 | Eletrovaporizacao de prostata | 9A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31201067 | Hemorragia da loja prostática - evacuação e irrigação | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e exame de imagem | | |
| 31201075 | Hemorragia da loja prostática - revisão endoscópica | 6B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e exame de imagem | | |
| 31201083 | Hipertrofia prostatica - hipertermia ou termoterapia | 7C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31201091 | Hipertrofia prostática - implante de prótese | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e exame de imagem, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31201105 | Hipertrofia prostática - tratamento por dilatação | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e exame de imagem | | |
| 31201113 | Prostatavesiculectomia radical | 11A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e exame de imagem | | |
| 31201121 | Prostatectomia a céu aberto | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e exame de imagem | | |
| 31201130 | Ressecção endoscópica da próstata | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e exame de imagem | | |
| 31201148 | Prostatavesiculectomia radical laparoscópica | 12C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e exame de imagem | | |
| 31201156 | Exerese laparoscopica de cisto de vesicula seminal unilateral | 10C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31201164 | Hipertrofia prostática - tratamento por diatemia | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31202012 | Biópsia escrotal | 3B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 31202020 | Drenagem de abscesso - escroto | 2B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e/ou laudo de exame de imagem | | |
| 31202039 | Elefantíase peno-escrotal - tratamento cirúrgico | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 31202047 | Exérese de cisto escrotal | 3B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e exame de imagem | | |
| 31202055 | Plastica escrotal | 6A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31202063 | Reconstrução da bolsa escrotal com retalho inguinal pediculado - por estágio | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 31202071 | Ressecção parcial da bolsa escrotal | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e exame de imagem | | |
| 31203019 | Autotransplante de um testículo | 13A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 31203027 | Biópsia unilateral de testículo | 3B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 31203035 | Escroto agudo - exploração cirúrgica | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 31203043 | Hidrocele unilateral - correção cirúrgica | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e exame de imagem | | |
| 31203051 | Implante de prótese testicular unilateral | 5B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e exame de imagem, opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31203060 | Orquidopexia unilateral | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 31203078 | Orquiectomia unilateral | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e exame de imagem | | |
| 31203086 | Punção da vaginal | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 31203094 | Reparação plástica (trauma) | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 31203108 | Torção de testículo - cura cirúrgica | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 31203116 | Tumor de testículo - ressecção | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e exame de imagem | | |
| 31203124 | Varicocele unilateral - correção cirúrgica | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e exame de imagem | | |
| 31203132 | Orquidopexia laparoscópica unilateral | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado com informação de diagnóstico. Exames e tratamento realizado | | |
| 31203140 | Orquiectomia intra-abdominal laparoscopica unilateral | 7A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31203159 | Correção laparoscópica de varicocele unilateral | 7B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31203167 | Tumor testicular na criança | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31204015 | Biópsia de epidídimo | 3B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e exame de imagem | | |
| 31204023 | Drenagem de abscesso - epidídimo | 3B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e/ou laudo de exame de imagem | | |
| 31204031 | Epididimectomia unilateral | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e exame de imagem | | |
| 31204040 | Epididimovasoplastia unilateral | 7B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e exame de imagem | | |
| 31204058 | Epididimovasoplastia unilateral microcirúrgica | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 31204066 | Exérese de cisto unilateral | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e exame de imagem | | |
| 31205011 | Espermatocelectomia unilateral | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e exame de imagem | | |
| 31205020 | Exploração cirúrgica do deferente unilateral | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e exame de imagem | | |
| 31205038 | Recanalização dos ductus deferentes (microcirurgia) | 7B | SIM | SIM | Relatório Médico | | |
| 31205046 | Vasectomia unilateral (com diretriz definida pela ANS - nº 12) | 3C | SIM | SIM | Justificativa contendo os seguintes itens: a. homens com capacidade civil plena;
b. maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos;
c. seja observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações;
d. seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes;
e. em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado;
f. o procedimento cirúrgico deve ser devidamente registrado em prontuário e será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde, cabendo ao médico executor do procedimento fazê-la;
g. seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reversão;
h. avaliação psicológica prévia da condição emocional e psicológica do paciente;
i. Termo de consentimento Vasectomia | | |
| 31205070 | Cirurgia esterilizadora masculina (com diretriz definida pela ANS - nº 12) | 8A | SIM | SIM | Justificativa contendo os seguintes itens: a. homens com capacidade civil plena;
b. maiores de vinte e cinco anos de idade ou com, pelo menos, dois filhos vivos;
c. seja observado o prazo mínimo de sessenta dias entre a manifestação da vontade e o ato cirúrgico para os devidos aconselhamentos e informações;
d. seja apresentado documento escrito e firmado, com a expressa manifestação da vontade da pessoa, após receber informações a respeito dos riscos da cirurgia, possíveis efeitos colaterais, dificuldades de sua reversão e opções de contracepção reversíveis existentes;
e. em caso de casais, com o consentimento de ambos os cônjuges expresso em documento escrito e firmado;
f. o procedimento cirúrgico deve ser devidamente registrado em prontuário e será objeto de notificação compulsória à direção do Sistema Único de Saúde, cabendo ao médico executor do procedimento fazê-la;
g. seja realizado por profissional habilitado para proceder a sua reversão;
h. avaliação psicológica prévia da condição emocional e psicológica do paciente | | |
| 31205089 | Vasostomia | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31206018 | Amputação parcial | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 31206026 | Amputação total | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 31206034 | Biópsia peniana | 3B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 31206042 | Doença de Peyronie - tratamento cirúrgico | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 31206050 | Eletrocoagulação de lesões cutâneas | 2B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 31206069 | Emasculação | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 31206077 | Epispadia - reconstrução por etapa | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 31206085 | Epispadia com incontinência - tratamento cirúrgico | 10C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 31206093 | Fratura de pênis - tratamento cirúrgico | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, laudo de usom | | |
| 31206107 | Hipospadia - por estágio - tratamento cirúrgico | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 31206115 | Hipospadia distal - tratamento em 1 tempo - tratamento cirúrgico | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 31206123 | Hipospadia proximal - tratamento em 1 tempo - tratamento cirúrgico | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 31206131 | Implante de prótese peniana inflável | 9A | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31206140 | Implante de prótese semi-rígida (exclui próteses infláveis) | 6A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e opme conforme Manual de Intercâmbio Nacional | | |
| 31206158 | Neofaloplastia - por estágio | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 31206166 | Neofaloplastia com retalho inguinal pediculado com reconstrução uretral - por estágio | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 31206174 | Parafimose - redução manual ou cirúrgica | 3B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 31206182 | Pênis curvo congênito - tratamento cirúrgico | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 31206190 | Plástica - retalho cutâneo à distância | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 31206204 | Plástica de corpo cavernoso | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 31206212 | Plástica do freio bálano-prepucial | 3B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 31206220 | Postectomia | 4C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 31206239 | Priapismo - tratamento cirúrgico | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 31206247 | Reconstrução de pênis com enxerto - plástica total | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 31206255 | Reimplante do pênis | 14A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 31206263 | Revascularização peniana | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 31301010 | Bartolinectomia unilateral | 4B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 31301029 | Biópsia de vulva | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 31301037 | Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vulva (por grupo de até 5 lesões) | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 31301045 | Clitorectomia (parcial ou total) | 6A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 31301053 | Clitoroplastia | 6B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 31301061 | Excisão radical local da vulva (não inclui a linfadenectomia) | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, anátomo patológico e exame de imagem realizado. | | |
| 31301070 | Exérese de glândula de Skene | 3B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 31301088 | Exérese de lesão da vulva e/ou do períneo (por grupo de até 5 lesões) | 2C | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 31301096 | Hipertrofia dos pequenos lábios - correção cirúrgica | 4C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 31301100 | Incisão e drenagem da glândula de Bartholin ou Skene | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 31301118 | Marsupialização da glândula de Bartholin | 3C | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 31301126 | Vulvectomia ampliada (não inclui a linfadenectomia) | 11B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, anátomo patológico e exame de imagem realizado. | | |
| 31301134 | Vulvectomia simples | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 31301142 | Laserterapia, trato gential inferior feminino | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31302017 | Biópsia de vagina | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 31302025 | Colpectomia | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 31302033 | Colpocleise (Lefort) | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 31302041 | Colpoplastia anterior | 7C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 31302050 | Colpoplastia posterior com perineorrafia | 7B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 31302068 | Colporrafia ou colpoperineoplastia incluindo ressecção de septo ou ressutura de parede vaginal | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 31302076 | Colpotomia ou culdocentese | 3B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 31302084 | Exérese de cisto vaginal | 6B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 31302092 | Extração de corpo estranho com anestesia geral ou bloqueio | 3C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 31302106 | Fístula ginecológica - tratamento cirúrgico | 9B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31302114 | Himenotomia | 3B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 31302122 | Neovagina (cólon, delgado, tubo de pele) | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31302130 | Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões da vagina (por grupo de até 5 lesões) | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 31303013 | Aspiração manual intra-uterina (AMIU) | 4A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 31303021 | Biópsia do colo uterino | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 31303030 | Biópsia do endométrio | 2B | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 31303056 | Curetagem ginecológica semiótica e/ou terapêutica com ou sem dilatação de colo uterino | 4A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 31303064 | Dilatação do colo uterino | 2A | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 31303072 | Excisão de pólipo cervical | 3A | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 31303080 | Histerectomia subtotal com ou sem anexectomia, uni ou bilateral - qualquer via | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31303102 | Histerectomia total - via abdominal | 10A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31303110 | Histerectomia total ampliada - qualquer via - (não inclui a linfadenectomia pélvica) | 11B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31303129 | Histerectomia total com anexectomia uni ou bilateral - qualquer via | 10B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, imagem e/ou laudo de rx e/ou usom e/ou tomografia e/ou ressonância magnética | | |
| 31303137 | Metroplastia (Strassmann ou outra técnica) | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado com informação de diagnostico, exames/tratamento realizados | | |
| 31303145 | Miomectomia uterina | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) | | |
| 31303153 | Traquelectomia - amputação, conização - (com ou sem cirurgia de alta frequência / CAF) | 6B | SIM | SIM | Justificativa Clínica e laudo de anatomo patologico | | |
| 31303161 | Traquelectomia radical (não inclui a linfadenectomia) | 10C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e anátomo patológico e/ou Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) | | |
| 31303170 | Histeroscopia cirúrgica com biópsia e/ou curetagem uterina, lise de sinéquias, retirada de corpo estranho | 8A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) | | |
| 31303188 | Histeroscopia com ressectoscópio para polipectomia, metroplastia, endometrectomia e ressecção de sinéquias | 8B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) | | |
| 31303196 | Cauterização química, ou eletrocauterização, ou criocauterização de lesões de colo uterino (por sessão) | 2B | SIM | NÃ0 | Autorizados automaticamente, porém sujeito à análise, conforme o número de sessões solicitadas. | | |
| 31303200 | Histerectomia subtotal laparoscopica com ou sem anexectomia, uni ou bilateral (via alta) | 10C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e exame de imagem | | |
| 31303218 | Histerectomia total laparoscopica | 11B | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e exame de imagem | | |
| 31303226 | Histerectomia total laparoscopica ampliada | 12C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e exame de imagem | | |
| 31303234 | Histerectomia total laparoscopica com anexectomia uni ou bilateral | 12A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e exame de imagem | | |
| 31303242 | Metroplastia laparoscopica | 10C | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31303250 | Miomectomia uterina laparoscopica | 10C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) | | |
| 31303269 | Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal | 4A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 31303285 | Histerectomia puerperal | | SIM | SIM | Justificativa Clínica | | |
| 31303293 | Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal | 4A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 31303307 | Retirada de DIU por histeroscopia | | SIM | SIM | Justificativa Clínica, RX e/ou Ultrassonografia | | |
| 31303315 | Curetagem uterina pós-parto | 4A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado e exame de imagem | | |
| 31303323 | Histerectomia pós-parto | 9C | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado | | |
| 31303331 | Implante subdérmico hormonal para contracepção - inserção | 3B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31303340 | Implante subdérmico hormonal para contracepção - remoção | 3B | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31303358 | Histerectomia total - via vaginal | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31303366 | Histeroscopia com ressectoscópio para miomectomia | | NÃO | SIM | Conforme análise de casos específicos | | |
| 31303374 | Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) hormonal - remoção | | SIM | SIM | Relatorio Médico | | |
| 31303382 | Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal - remoção | | SIM | SIM | Relatorio Médico | | |
| 31304010 | Cirurgia de esterilização feminina (laqueadura tubárica convencional) (com diretriz definida pela ANS - nº 11) | 8A | SIM | SIM | Justificativa médica detalhada e termo de consentimento laquadura tubaria | | |
| 31304028 | Neossalpingostomia distal | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, histerosalpingografia e/ou Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) | | |
| 31304036 | Recanalização tubária (qualquer técnica), uni ou bilateral (com microscópio ou lupa) | 9A | SIM | SIM | Relatório Médico Detalhado, histerosalpingografia e/ou Cópia do laudo de exame de imagem (rx ou ultrasom ou tomografia ou ressonancia) | | |
| 31304044 | Salpingectomia uni ou bilateral | 7C | SIM |
